부당청구 신고포상금제도 개선방안
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2016
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공·사보험의 연간 부당청구 적발실적이 1조 원을 넘어서고 있는 가운데, 총 적발금액 대비 신고에 의한 부당청구 적발금액의 비율은 국민건강보험 3.6%(2013년), 민영보험 6.8%(2014년)에 불과함.
· 국민건강보험은 국민건강보험법에 따라 요양기관 내부공익신고자에 대해 최고 10억 원을, 그 외 수진자 등이 요양기관을 신고한 경우 최고 500만 원을 포상금으로 지급함.
· 민영보험은 신고포상금제도를 법적 근거 없이 자율적으로 운영하고 있으며, 5억 원 한도 내에서 포상금을 지급함.
부당청구에 대한 신고가 저조한 이유로는, 신분상의 불이익을 감수할 정도의 금전적 인센티브 부족, 신고자에 대한 비호의적인 조직문화, 낮은 준법의식 등을 들 수 있음.
· 신고에 의한 부당확인금액 대비 포상금 비율은 국민건강보험 4.6%(2013년), 민영보험 5%(2014년)로 나타남.
이에 반해 미국은 대행소송을 활성화하여 공·사건강보험의 부당청구 신고에 대해 강력한 금전적 인센티브를 제공함으로써 민간감시기능을 촉진하고 있음.
· 1987~2015년 기간 동안 공적건강보험의 부당청구 적발금액 대비 신고에 의한 적발금액의 비율은 81%, 환수금액 대비 포상금비율은 15.6%에 이르며, 건당 포상금은 63만 달러에 달함.
· 캘리포니아주와 일리노이주는 이례적으로 민영보험사기에 대해서도 일반인의 대행소송을 허용
날로 전문화·지능화·은밀화되고 있는 부당청구를 통제하기 위해서는 신고포상금제도의 활성화가 불가피하며, 이를 위해서는 다음과 같은 보완이 필요함.
· 첫째, 공·사보험 모두 부당청구 신고에 대한 금전적 인센티브를 확대할 필요가 있음.
· 둘째, 민영보험의 경우 보험사기방지특별법에 신고포상금제도를 명문화하여 신고자를 법적으로 보호해야 함.
· 셋째, 장기적으로는 신고문화가 올바르게 정착할 수 있는 사회·문화적 여건 조성이 필요함.
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