실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 관한 연구
저자
발행사항
서울: 동국대학교 법무대학원, 2023
학위논문사항
학위논문(석사)-- 동국대학교 법무대학원: 법학과 2023. 2
발행연도
2023
작성언어
한국어
주제어
발행국(도시)
서울
기타서명
(A)study on the application of the Deductible upper limit for Private Health Insurance
형태사항
ix, 95 p.; 26 cm.
일반주기명
동국대학교 논문은 저작권에 의해 보호받습니다
지도교수: 김선정
서지적 각주와 참고문헌(p. 89-91) 수록
UCI식별코드
I804:11020-000000086030
DOI식별코드
소장기관
The Deductible upper limit is a system in which the National Health Insurance Service pays the excess amount when the patient's health insurance co-payment exceeds the individual upper limit in order to relieve the household burden caused by excessive medical expenses.
The method of paying the maximum amount for each individual in the Health Insurance Corporation is divided into pre-payment and post-payment.
As for the advance benefit, if the total out-of-pocket expenses for the year incurred after receiving treatment at the same health care institution exceeds KRW 5.98 million as of 2022 (KRW 5.84 million in 2010), the patient pays only up to KRW 5.98 million, and the excess amount is billed to the Corporation by the hospital or clinic.
The post-payment is a method that exceeds the maximum amount of out-of-pocket payment according to the level of insurance premium by adding up the annual co-payments paid by the patient after receiving treatment at various hospitals and clinics (including pharmacies) in the relevant year at the end of August of the following year.
In this case, the corporation returns the excess amount to the patient.
Indemnity medical insurance is a system that supports the health and wellness of the people by improving the medical service environment from a financial point of view, similar to the national health insurance system.
However, unlike the National Health Insurance, indemnity medical insurance is subscribed only to the people who wish to sign an insurance contract, and only the insured can be guaranteed.
If viewed from the point of view of non-life insurance, the major principle of non-profit insurance is applied and it can be the basis for deducting the excess amount paid by the person.
In the terms and conditions of indemnity medical insurance, in the case of self-pay among medical care benefits under the National Health Insurance Act, the amount that can be refunded in advance or post from the National Health Insurance Corporation according to the National Health Insurance Act is set as non-compensatory damage.
However, in applying the contents of this agreement, there are various elements of dispute depending on the method of interpretation, and the related judgment also has an issue.
First, the terms and conditions are reflected after the revision of the terms and conditions in October 2009, and the question is whether it is appropriate to apply the contents of the terms and conditions after the revision or not to interpret them as a refund.
Second, since August of the following year is the time when the maximum amount of out-of-pocket payment is accurately calculated, the insurer can pay the actual loss medical insurance benefit without deducting the amount exceeding the maximum amount of out-of-pocket payment.
At this time, there are legal issues, such as whether or not there is an obligation to return unjust gains in the method of receiving a refund of the amount in excess of the maximum amount paid by the actual loss medical insurance.
Third, when the amount refunded by the Health Insurance Corporation is regarded as a loss that is not compensated by the actual loss medical insurance, in the method of deducting the amount, the insurer under the current system exceeds the maximum amount it is impossible to accurately obtain information about the amount.
Therefore, there is a limit to the application of the terms and conditions fairly to all indemnity medical insurance subscribers, so a reasonable deduction method is needed, such as settlement through linkage between the Corporation and an insurance company or between the Corporation and a medical institution.
In this paper, first, the concept of the national health insurance Deductible upper limit, the current status of excess payment, and the application status and issues of the Deductible upper limit in indemnity medical insurance are examined through related judgments and dispute cases, and then the future direction is suggested.
본인부담상한제는 국민건강보험공단에서 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 주기 위하여 환자가 부담한 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과 금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도이다.
제도의 법적 근거는 국민건강보험법 제44조에 있다.
건강보험공단에서 개인별 상한액을 부담하는 방법은 사전급여와 사후급여로 나누어진다.
사전급여는 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2022년 기준 598만원(2021년 584만원)을 넘는 경우 환자는 598만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구하도록 하는 방법이고, 사후급여는 당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음 해 8월 말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 초과하는 경우 그 초과한 금액을 공단이 환자에게 돌려주는 방법이다.
실손의료보험은 국민건강보험제도와 유사하게 금전적 관점에서 의료서비스 환경을 개선하여 국민의 건강과 보건을 지원하는 제도이다.
그러나, 실손의료보험은 국민건강보험과 달리 보험계약을 희망하는 국민들에 한해서 가입되고 가입자에 한하여 보장을 받을 수 있고, 그 성격상 손해보험이냐 인보험이냐의 쟁점이 있다.
만약, 손해보험의 관점에서 본다면 이득금지라는 손해보험의 대원칙이 적용되어 본인부담상한액 초과금을 공제하는데 대한 근거가 될 수 있다.
실손의료보험 약관에서는 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 보상하지 않는 손해로 정하고 있다.
그런데 이 약관 내용을 적용함에 있어 해석의 방법에 따라 여러 가지 분쟁의 여지가 있고, 관련 판결 또한 엇갈리고 있다.
첫째, 해당 약관은 2009년 10월 약관 개정 이후에 반영된 조항으로써 약관에서 보상하지 않는 손해로 정하지 않은 계약에 대해서는 개정 이후 약관의 내용을 준용해서 적용하느냐, 아니면 환급금의 성격으로 해석하여 적용하지 않는 것이 타당한지가 문제이다.
둘째, 본인부담상한액이 정확하게 산정되는 시기가 이듬해 8월인바, 보험사는 본인부담상한제 초과 금액을 공제하지 않고 실손의료보험 보험금을 지급할 수 있다. 이때 지급한 실손의료보험 보험금에서 본인부담상한액 초과금을 반환받는 방법에 있어서 피보험자에게 부당이득 반환 의무가 있는지에 대해 법률상의 쟁점이 있다.
셋째, 건강보험공단에서 환급받는 금액을 실손의료보험에서 보상하지 않는 손해로 볼 경우 해당 금액을 공제하는 방법에 있어서 현 제도상 보험사는 피보험자가 납부한 급여본인부담금 중 본인부담상한액을 초과한 금액에 대한 정보를 정확하게 취득하는 것이 불가능하다.
따라서 모든 실손의료보험 가입자가 공평하게 약관에 대한 적용을 받는데 한계가 있다. 공단과 보험사 또는 공단과 의료기관의 연계를 통한 정산 등 합리적인 공제 방식이 필요하다.
본 논문에서는 먼저, 국민건강보험 본인부담상한제의 개념과 초과금 지급현황, 실손의료보험에서의 본인부담상한제 적용 현황과 쟁점 사항을 관련 판결과 분쟁사례 등을 통해 알아보고 앞으로의 제도개선 방향을 제시해보고자 한다.
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