Intera-hepatic calculi, whech is a kind of gall stones found in the liver ducts, are frequently encountered during a surgical intervention of cholelithiasis at Korea. It has also been frequently observed in the South-Eastern area of Asia against its rarity in the States. Arather high incidence, perplexing clinical manifestations, controversial surgical treatment and a high reccurrence after an operative treatment are the common features.
Dye-dilution operative cholangiogram may help to demonstrate a good delineation of the intra-hepatic calculi due to a sufficient amount of diluted dye (Hypaque) injection. Through this technic it is learned that the intra-hepatic calculi are frequently associated with ductal stenosis and the calculi are often retained in the intra-hepatic ducts proximal to the stenosis.
Intrahepatic calculi are classified into 6 different types. As shown in the table, simple intrahepatic calculi are not associated with stenosis. Compound intrahepatic calculi are those that associated with stenosis of duct in some part of the liver, and according to the location of the stenosis drainage function of the corresponding liver segment may be disturbed and they are further subdivided.
Type B-1. has stenosis in hepatic hilum.
Type B-2. has stenonsis in left lobe of liver.
Type B-3. has stenosis in right lobe of liver.
difference between posterior and anterior segment of right lobe is clear and it is again divided into type.
B-3-A and type B-3-P.
Type B-4. has stenosis in both lobes of liver.
According to the classified type of intrahepatic calculi surgical treatment may be individualized.
Simple intrahepatic calculi are well treated by the conventional By-pass operation. But compound intrahepatec calculi are not responding well to the ordinary By-pass operation. In the compound intrahepatic calculi, drainage operation must be done at a point proximal to the stenosis.
In the type B-1. hepatic hilum had to be exposed and Roux-en-Y hepatico-jejunost-omy was done. This 21-years-old man is doing well for over 8 years.
In the type B-2. initial operation was Roux-en-Y choledocho-jejunostomy for multiple bilobar intrahepatic calculi, at the time of first operation. It was not aware of the presence of the left hepatic stenosis.
3 months later patient had recurrent pain and fell into a shock. Finally patient underwent partial left hepatec lobectomy and Roux-en-Y hepatico-jejunostomy.
In the type B-3. Operative cholangiogram shows marked stenosis of right intrahepatic duct with stones.
Cholecystectomy was done and Roux-en-Y type anastomosis between jejunum and side of common bile duct was done first.
Dilated right intrahepatic duct was exposed and side to side hepatico-jejunostomy was added.
Compound intrahepatic calculi of type B-3-p, where there would be no reasonal drainage operation, hepatec lobectomy may be indicated.
Compound intrahepatic calculi of type B-4, are not primarily surgical subjicts but depedend on size of the calculi and patency of the stenosis, some small calculi may be expected to be drained into intestinal lumen and few patients were thus managed.
In view of our clinical experiences, convevtional by-pass operation is worth only in the simple type of intrahepatic calculi, and in the compound intrahepatic calculi, operation must be all individualized.
Compound type of B-3-P and B-4, however, are not entirely surgical problens.Rescent knowledge of cholesterol gall stone formation and possibility to dissolve it may potentiate management of residual calculi in near furture.
Intrahepatec calculi are uaually pigmented stone and pathogenesis must be further investigated.
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