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KDRG를 이용한 건강보험 외래 진료비 분류 타당성 = On Feasibility of Ambulatory KDRGs for the Classification of Health Insurance Claims
저자
박하영 ( Ha Young Park ) ; 박기동 ( Ki Dong Park ) ; 신영수 ( Young Soo Shin ) 연구자관계분석
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학술지명
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발행연도
2003
작성언어
Korean
주제어
KDC
517.1
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학술저널
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98-115(18쪽)
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2
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본 연구에서는 외래 진료의 의료자원 소모량의 적정성을 효과적으로 관리하는데 기본적으로 요구되어지는 의료기관의 환자구성 보정을 위한 분류체계로서의 KDRG 적용 타당성을 분석하였다. 외래진료 의료자원 소모량 측정지표로 건강보험 외래 청구 건당 진료비가 이용되었으며, 분석결과 DRG 분류체계의 진료비 분류 정확성, 즉 진료비 변이 설명력은 정상군 자료에서 요양기관 종별에 따라 40.80%∼54.99%의 분포를 보여 외국 연구에서 얻어진 입원 환자 자료에서의 DRG 분류체계 변이 설명력과 유사한 수준이었다. 특히 KDRG 분류체계는 종합전문 요양기관 보다는 질환의 복잡성 정도가 낮은 의원이나 종합병원의 외래 의료자원소모량을 더 잘 설명하고 있음을 알 수 있었다. 단, 열외군 구성비는 기관 종별에 따라 4. 5%∼6.6%의 분포를 보여 2.39%의 열외군 구성비를 갖는 것으로 보고된 미국 메디케어 DRG에 비해 열외군 구성비가 높았다. (Averill 등, 1997a) 열외군의 정의 방법이 Averill 등 (1997)a과 다름으로 인해 열외군 구성비가 높았던 것으로 볼 수 있으나, 다른 한편 KDRG 분류체계가 입원 진료를 대상으로 개발되었기 때문에 외래 진료 적용에 적절하지 못한 부분이 있으며, 의료자원 소모량 측정 지표로 본 연구에서 이용한 건강보험 건당 청구진료비가 자료의 단절 문제와 환자의 의료기관 장보기로 인해 불완전한 자료를 포함하기 때문으로 볼 수 있다. 그러나 본 연구에서 얻어진 진료비 변이 설명력은 이 같은 문제에도 불구하고 KDRG 분류체계를 요양기관 단위에서의 전반적 진료비 관리를 위한 환자구성 보정 도구로 이용하는 것이 가능함을 시사하는 결과이었다. 한편 앞의 진료비 변동 계수 결과에서 언급한 바와 같이 변동 계수가 크고 진료비가 이산분포를 보이는 KDRG들에 있어서는 그룹의 세분화가 필요함을 알 수 있었다. 의료자원 소모량에 따른 입원환자 분류를 위해 개발된 DRG 분류체계의 다른 형태 진료에의 적용이 시도된 것이 본 연구에서 처음은 아니다. 1983년 미국에서 DRG를 이용한 메디케어 선불상환제가 시행된 직후 DRG 분류체계의 입원환자 의사 진료비 포괄수가제 적용 가능성이 논의된 바 있다. (Jenks and Dobson, 1985, Mitchell, 1985, Culler and Ehrenfried, 1986) Culler와 Ehrenfried(1986)는 분야에 따라 적용이 부적절할 수도 있으나 의사의 전반적 의료자원 소모 패턴을 모니터링 하는데 DRG 분류체계가 유용하게 쓰일 수 있다는 결론을 제시했다. 본 연구결과도 종합전문요양기관의 악성 종양 및 신생물 KDRG 등 일부 진료 분야 분류에 문제가 있는 것으로 보이며, 개개 환자의 진료비 지불에 사용하기는 무리가 있을 수 있으나 요양기관 단위에서의 전반적 진료비 적정성 평가를 위한 환자구성 보정 도구로서의 이용 가능성을 시사하는 것이었다. 또한 Shin과 Yeom(1993)이 제시한 것과 유사하게 진료비 심사에도 적용할 수 있을 것으로 생각된다. 이들 문제 분야의 분류가 개선된다면 KDRG 분류체계는 만족스러운 환자구성 보정 도구가 될 수 있을 것으로 보인다. 한편 본 연구도 다른 연구들에서와 마찬가지로 외래진료 의료자원 소모의 효과적 관리를 위한 관리 단위의 문제와 이들 자료 수집에서 발생하는 문제들을 가지고 있다. (Jenks and Dobson, 1985) 우선 효과적 관리를 위해서는 관리 단위가 적어도 에피소드 단위로 포괄되어야 하나 많은 경우 일상적으로 수집되는 청구 자료에서 정확한 에피소드의 시점과 종점을 구분하기 어렵다는 일반적인 문제들이 있다. 본 연구에서 사용된 자료는 건강보험 외래 청구 진료비로 일정 의료기관의 일정 과에 방문한 외래진료 자원 소모량의 월별 합계로써 에피소드 기간이 길지 않거나 장기간에 걸쳐 진료가 이루어지는 만성 질환의 경우 문제가 없으나 그렇지 않은 경우 자료의 절단으로 인한 불완전성 문제를 갖게 된다. 또한 다른 연구들에서와 마찬가지로 에피소드 기간 중 환자가 의료제공자를 바꿈으로 해서 발생하는 자료의 불완전성 문제도 가지게 되며 이는 환자가 의료제공자 선택의 자유를 갖는 의료체계에서는 피하기 어려운 문제이다. 이 밖에 본 연구는 진단명 정보의 정확성 문제를 갖는다. 우리나라 의료기관들이 보험 청구시 기재하는 진단명 정보 신뢰성 문제는 이미 여러 연구에서 지적된 바 있다. (이건세, 1995; 신의철 등, 1998; 박종구 등, 2000; 한국보건산업진흥원, 2002). 이건세(1995년)는 1개 대학병원의 입원환자를 대상으로 한 연구에서 건강보험청구자료와 의무기록의 한국표준질병 사인분류 4자리까지의 일치율은 31.3%에 불과하지만 3자리까지의 일치율은 58.0%로 보고하였으며, 종합전문요양기관과 종합병원의 입원환자를 대상으로 한 한국보건산업진흥원의 연구(2002)에서는 건강보험 청구자료와 의무기록의 주진단 코드의 일치율은 73.1%이지만 KADRG 일치율은 79.9%로 비교적 높은 것으로 보고되고 있다. 그러나, 의원과 외래 환자가 상당수 포함된 법정전염병으로 청구된 환자를 대상으로 한 연구(신의철 등, 1998)에서는 정확도가 10.1%에 불과한 것으로 보고된 바 있다. 본 연구에서 사용한 자료는 앞에서 언급된 바와 같이 30% 이상의 자료들이 오류 또는 문제 KDRG로 분류되어 분석에서 제외되었으며, 이들은 의료기관에서 청구 진단명을 입력할 때 한국표준질병사인분류에서 요구하는 정도의 세분류 수준 보다 낮은 중분류 또는 대분류 수준에서 결정된 진단명이 표기되었기 때문이었다. 또한 분석에 포함된 자료들도 다른 연구들에서 지적한 신뢰성 문제를 가지는 것으로 추정된다. 이 같은 청구 진단명 정보 신뢰성의 문제는 보험자와 의료기관 모두의 관심 부족과 현행 진료비 심사제도의 구조적 문제에 의한 것으로 추후 지속적인 개선이 요구되는 분야이다. 그러나 본 연구에서 얻은 분류 정확성 결과는 이 같은 문제를 갖는 자료의 분석결과로 얻어진 것이므로 현재와 같은 수준의 자료 신뢰성 여건에서 유효한 결과로 해석할 수 있다. 추후 자료의 신뢰성 수준이 높아지면 분류 정확성도 개선될 수 있을 것으로 기대하는데 무리가 없을 것으로 보인다. 앞에서도 언급된 바와 같이 외래 진료 자원 소모량의 관리 단위를 에피소드로 할 것인가 방문으로 할 것인가는 각각 장점과 단점 모두 가지고 있어 한편의 장점을 위해 이와 함께하는 단점을 택하는 하나의 선택의 문제인 것으로 보인다. 본 연구에서 적용 타당성을 분석한 KDRG는 에피소드를 관리 단위로 지향하는 시스템으로 볼 수 있다. 그러나 방문 단위의 관리가 의료 제공자에 의한 방문 횟수 증가 유도에 취약하다는 단점이 있음에도 불구하고 환자의 의료기관 선택권 행사에 따라 발생하는 문제로부터 자유로울 수 있어 나름대로의 장점을 갖는다. 미국의 경우 2000년 8월부터 외래 방문 분류체계인 APC(Ambulatory Payment Classification)에 의해 병원 외래진료비의 선불상환제를 실시하고 있어 우리도 추후 이 같은 외래 방문 분류체계의 개발을 시도해 볼 필요가 있다.
더보기Concerns about growing health insurance expenditures became a national issue in 2001 when the National Health Insurance went into a deficit. Increases in spending for ambulatory care shared the largest portion of the problem. Methods and systems to control the spending should be developed and a system to measure case mix of providers is one of core components of the control system. The objectives of this article is to examine the feasibility of applying Korean Diagnosis Related Groups (KDRGs) to classify health insurance claims for ambulatory care and to identify problem areas of the classification. A database of 11,586,270 claims for ambulatory care delivered during January 2002 was obtained for the study, and the final number of claims analyzed was 8,319,494 after KDRG numbers were assigned to the data and records with an error KDRG were excluded from the study. The unit of analysis was a claim and resource use was measured by the sum of charges incurred during a month at a department of a hospital or at a clinic. Within group variance was assessed by the coefficient of variation (CV), and the classification accuracy was evaluated by the variance reduction achieved by the KDRG classification. The analyses were performed on both all and non-outlier data, and on a subset of the database to examine the validity of study results. Data were assigned to 787 KDRGs among 1,244 KDRGs defined in the classification system. For non-outlier data, 77.4% of KDRGs had a CV of charges from tertiary care hospitals less than 100% and 95.43% of KDRGs for data from clinics. The variance reduction achieved by the KDRG classification was 40.80% for non-outlier claims from tertiary care hospitals, 51.98% for general hospitals, 40.89% for hospitals, and 54.99% for clinics. Similar results were obtained from the analyses performed on a subset of the study database. The study results indicated that KDRGs developed for a classification of inpatient care could be used for ambulatory care, although there were areas where the classification should be refined. Its power to predict the resource utilization showed a potential for its application to measure case mix of providers for monitoring and managing delivery of ambulatory care. The issue concerning the quality of diagnostic information contained in insurance claims remains to be improved, and significance of future studies for other classification systems based on visits or episodes is guaranteed.
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연월일 | 이력구분 | 이력상세 | 등재구분 |
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2027 | 평가예정 | 재인증평가 신청대상 (재인증) | |
2021-01-01 | 평가 | 등재학술지 유지 (재인증) | KCI등재 |
2018-01-01 | 평가 | 등재학술지 유지 (등재유지) | KCI등재 |
2015-01-01 | 평가 | 등재학술지 유지 (등재유지) | KCI등재 |
2013-03-11 | 학회명변경 | 영문명 : The Korean Society Of Health Policy And Administration -> Korean Academy of Health Policy and Management | KCI등재 |
2013-03-11 | 학술지명변경 | 외국어명 : Korean Journal of Health Policy and Administration -> Health Policy and Mangemnet | KCI등재 |
2011-01-01 | 평가 | 등재학술지 유지 (등재유지) | KCI등재 |
2009-01-01 | 평가 | 등재학술지 유지 (등재유지) | KCI등재 |
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2004-01-01 | 평가 | 등재학술지 선정 (등재후보2차) | KCI등재 |
2003-01-01 | 평가 | 등재후보 1차 PASS (등재후보1차) | KCI후보 |
2002-01-01 | 평가 | 등재후보학술지 유지 (등재후보1차) | KCI후보 |
1999-07-01 | 평가 | 등재후보학술지 선정 (신규평가) | KCI후보 |
기준연도 | WOS-KCI 통합IF(2년) | KCIF(2년) | KCIF(3년) |
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2016 | 0.78 | 0.78 | 0.8 |
KCIF(4년) | KCIF(5년) | 중심성지수(3년) | 즉시성지수 |
0.81 | 0.78 | 1.372 | 0.12 |
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