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과거력 의무기록 정보의 기재정도 및 일치도 분석 = A Study on the Level of Medical Record Documentation and Agreement in the Information on the Patient`s Past History
저자
서정숙 ( Jung Sook Seo ) ; 유승흠 ( Seung Hum Yu ) ; 오현주 ( Hyohn Joo Oh ) ; 김용욱 ( Yong Oock Kim ) 연구자관계분석
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2008
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-주제어
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300
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42-64(23쪽)
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This study was conducted to evaluate the quality in medical records by analyzing its completeness through setting up the level of record on the patient`s past history and through examining the actual medial records. Targeting the information on the patient`s past history in interns` records, residents` records and nurses` records toward 403 inpatients who were admitted first in 2004 at an university hospital due to stomach cancer. We analyzed whether the charts were recorded or not, recording level, the satisfaction with the expectant level of the records in the hospital targeted for a research and the level of agreement. The results were as follows; first, as for the rate of recording those each items, they were high in the chief complaint & present illness and the past illness history. Depending on the group of recorders, the recording rate showed big difference by items. Second, as a result of measuring the level after dividing the recording level of items for the patient`s past history from Level 1 to Level 4 by each item, the admission history, the past illness history, and the family history were about Level 3, and the smoking history, the medication history, the chief complaint & present illness, the drinking history and allergy were about Level 2. In the admission department, it was excellent in the interns` records for the medical department. Third, as a result of its satisfactory level by comparing the expectant level of a record and the actual record by item in information on the patient`s past history, which was expected by the medical-record committee members of the hospital targeted for a study. And forth, we analyzed the level of agreement with Kappa score in the level of ``Yes`` or ``None`` related to the corresponding matter in Level 1, in terms of information on the past history in the intern`s record, the resident`s record, and the nurse`s record. The level of agreement in the resident`s record & the nurse`s record, and in the intern`s record & the resident`s record was from excellent to a little good. There were differences in the level of completeness and in reliability for the information on the past history by the recorder group or by the admission department. The encounter process that was performed by the admission department or the recorder group, indicated the result that was directly reflected on the quality of medical records, thus it was required further study about the medical record documentation process and quality of care. The items that showed the high recording rate quantitatively were rather low, consequently we`d should develop the tool for the qualitative inspection and evaluate the medical records further. And the items were needed to be detailed in the record level were rather low, and hence there needed to be a documentation guideline and education by the clinical departments.
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2003-07-01 | 평가 | 등재후보학술지 선정 (신규평가) | KCI후보 |
기준연도 | WOS-KCI 통합IF(2년) | KCIF(2년) | KCIF(3년) |
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2016 | 0.76 | 0.76 | 0.66 |
KCIF(4년) | KCIF(5년) | 중심성지수(3년) | 즉시성지수 |
0.55 | 0.55 | 1.13 | 0.1 |
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