2012년 제11회 KSPEN 학술대회 : P-4 ; 외과계 중환자실 환자에서 티아민 결핍에 의해 발생한 베르니케 뇌병증 및 습성 각기병의 경험: 3례
저자
발행기관
한국정맥경장영양학회(Korean Society for Parenteral and Enteral Nutrition)
학술지명
권호사항
발행연도
2012
작성언어
Korean
주제어
자료형태
학술저널
수록면
106-107(2쪽)
제공처
서론: 1881년 칼 베르니케에 의해 베르니케 뇌병증이 기술된 이래로, 1970년대 중반에 들어 티아민 결핍에 의한 각기병이 경관 또는 비경구 영양 공급 중에 과도한 탄수화물이 공급 될 때 발생하는 것으로 알려졌다. 본원외과에서 수술 받은 후 외과계 중환자실에 입실하였던 환자들 중 티아민 결핍에 의한 임상 양상이 있었던 증례들에 대해 보고 하고자 한다. 증례 1: 고혈압으로 혈압약 복용중인 것 외에 특이 과거력 없는 76세 여자 환자로 우측 유방암과, 진행성 위암으로 진단받고 우측 유방 전절제술 및 우측 액와 임파선 곽청술과 동시에 위아전절제술을 시행 받았으며, 병동에서 지속적으로 발열 있으면서 섬망 증상 지속 되었으며 식사는 연식으로 하루 200∼300 cc가량 먹는 정도였다. 수술 후 21일째 혈압 81/61 mmHg, 맥박수 110회/분 였고 환자의 이식이 혼미해져 중환자실 입실하여 기계 호흡기 치료를 시작하였다. 환자의 외관상 하지의 부종이 심하였으며 단순 흉부 방사선 사진상 양측 폐의 흉막 삼출이 관찰되었다. 중환자실 입실 후 다음날부터 경관 유동식을 시작하였으며 4일만에 목표치(1300 Kcal)를 공급할 수 있었다. 소변량이 중환자실 입실 후 4일째 시간당 10 cc 미만으로 줄어 지속적 신대체 요법(CRRT)을 12일간 유지후 중단하였으며 티아민은 입실 직후부터 하루 100 mg씩 정맥 투여하였으며 경관유동식이 안정적으로 공급된 이후에는 경구로 투여하였다. 혈중 티아민 검사는 중환자실 입실 후 2일째 시행하였는데 109.6 μg/dL로(참고치2.0∼7.2) 높게 확인되었으며, 이는 시행 전일부터 티아민 보충을 하였기 때문으로 생각된다. 이후 진통제 및 진정제를 완전히 끊은 후에도 의식이 완전히 깨지 않아 중환자실 입실 11일째 기관절개술을 시행하였으며, 점차적으로 의식이 명료해지면서 입실 17일째 기계 호흡기 중단이 가능하여 일반 병동으로 전동하였다. 증례 2: 65세 여자 환자는 고혈압 및 당뇨로 약 복용 중이었으며 심방세동으로 쿠마딘 복용중인 과거력이 있었다. 내원 2달 전과 40일전에 골 관절염으로 양측 슬관절 치환술 시행 받은 후 전신 상태가 좋지 않았으며, 내원7일전 혈변 및 복통을 주소로 타 병원에 입원하여 허혈성 대장염으로 진단받고 금식 및 TPN 시행 받던 중, 의식저하 있으면서 안구 진탕 발생하여 본원 응급실 통해 입원하였다. 입원 후 2일째 의식 수준 변화에 대한 평가를 위해 뇌자기공명영상술을 시행하였다. 확산 강조영상 및 FLAIR 이미지상 양측 내측시상(bilateral medial thalamus), 유두체(mamillary bodies), 뇌수도관 주변 회백질(periaqueductal gray matter) 의 고음영 병변이 확인되었는데 이는 베르니케 뇌병증의 특징적인 소견이다. 티아민은 입원 후 2일 후부터 정맥 공급을 시작하였으나 환자의 의식 및 신경학적인 변화는 관찰되지 않았다. 본원 내원전 2달 가까이 경구 섭취량이 극히 적었으며, 타병원입원 후에도 허혈성 대장염에 대한 검사를 위해 지속적인 금식과 경정맥 영양 공급을 받았으며, 1주간의 경정맥 영양 공급 중에 비타민 공급은 하지 않은 것으로 확인되었다. 증례 3: 81세 여자환자는 고혈압과 갑상선 기능 저하증으로 약 복용중이던 환자로, 직장암으로 진단받고 복강경 보조 복회음절제술을 받았으며, 수술 후 12일째 장 유착에 의한 장폐색증이 발생하여 복강경하 소장 절제술을 시행하였다. 재수술 후 8일째 수술창상의 열개가 발생하여 상처 봉합을 시행하고 병동에서 보존적 치료 하던 중 수술 후 23일째에 혈압저하 및 의식변화가 있어 중환자실에 입실하였다. 중환자실 입실 시 혈압은 83/48 mmHg로 떨어져있었고 발열은 없었으며 의식은 혼미한 상태로 확인되었다. 혈중 균 배양검사에서 Acinetobacter baumanii가 동정되어 패혈증 상태였으며, 그 당시 사용하고 있던 경험적 항생제는 카바페넴계 항생제로 균에 감수성이 있는 것으로 확인되었다. 환자는 중환자실 입실 후 티아민을 하루200 mg씩 정맥투여하기 시작하였고 환자는 중환자실 입실 4일째 의식이 혼란하였으나 깨는 양상으로 변하였고 5일째에는 명료해졌다. 중환자실 입실9일째에 패혈증 및 의식상태 정상화 되어 일반병실로 전동 가능하였다. 고찰: 증례 1의 경우 티아민 결핍에의해 발생한 습성 각기병의 증상으로 생각되어지며 울혈성 심부전과 유사한 임상양상을 보인다. 증례 2는 베르니케 뇌병증의 임상양상으로 장기간의 금식과 경정맥영양으로 인한 티아민 부족을 미리 확인하지 못하여 비가역적으로 진행된 경우이며, 증례 3의 경우 임상증상을 의심하여 조기에 티아민의 정맥 공급을 통하여 환자의 증상을 호전시킬수 있었다. 이처럼 경장영양이 장기간 불가능할 경우에 티아민의 부족으로 인해 신경학적 또는 심혈관계의 증상이 발생할수 있다는 것을 간과해서는 안될 것이다.
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