본 연구의 목적은 사회불안장애 청소년을 위한 인지처리과정 강화 인지행동치료 프로그램을 개발, 실시한 후 전통적인 인지행동치료 프로그램과 비교연구를 통해 그 효과성을 검증하는 것이다. 이를 위해 첫째, 사회불안장애 청소년을 대상으로 인지처리과정 강화 인지행동치료 프로그램을 개발하였으며, 예비 프로그램을 실시한 후 문제점을 수정⋅보완하여 최종 인지처리과정 강화 인지행동치료 프로그램을 구성하였다. 인지처리과정 강화 프로그램의 치료구성요인은 인지적 재구성, 인지과정훈련, 노출 및 이완훈련에 중점을 두어 구성하였다. 구체적으로 자기감찰, 역기능적인 사고 바꾸기를 통해 사회 불안이 유발되는 상황에 따른 부적응적인 사고와 신념을 교정하고, 인지적 정보처리과정에서의 오류를 교정하기 위하여 주의 전환 및 과제 집중훈련, 단계별 정서인식훈련(위협표정 감찰, 위협표정에서의 주의전환)을 실시하였으며, 회기 내 비디오 피드백을 활용한 노출을 시도함으로써 좀 더 체험적인 방식으로 인지적 왜곡을 수정할 수 있도록 구성하였다. 전통적인 인지행동치료 프로그램의 치료구성요인은 자기 감찰, 인지적 재구성, 노출 및 이완훈련에 중점을 두어 구성하였다. 구체적으로 자신의 생각과 감정을 파악하는 자기감찰 과정과 사회적 상황에서 활성화된 자동적 사고가 타당한지를 검증하고, 이를 지속적으로 수정하는 인지적 재구성의 비중을 높였으며, 노출 훈련 시 다양한 상황극을 활용하여 점진적으로 불안에 직면할 수 있도록 프로그램을 구성하였다.
본 연구 대상은 사회불안장애의 평균 발병연령 시기인 13세 전후의 초기 청소년기를 고려하여 서울 소재 K, Y 중학교 1학년생을 선정하였으며, 313명을 대상으로 사회불안Ⅰ(K-SAS-A)와 사회불안Ⅱ(SASC-R)의 사전검사를 실시하여 임상수준에 해당하는 학생들을 선별한 뒤 임상심리사 2인의 체계적인 진단면접(K-SADS-PL, ADIS-R)과정을 통해 최종적으로 사회불안장애를 진단받은 학생들을 선별하였다. 선별된 청소들은 인지처리과정 강화 인지행동치료 집단(실험집단), 전통적인 인지행동치료 집단(비교집단), 통제집단에 각각 8명씩 임의 배정되었으며, 인지처리과정 강화 인지행동치료 집단과 전통적인 인지행동치료 집단 학생들은 주1회 총10회기에 걸쳐 프로그램을 실시하였다.
프로그램 효과를 검증하기 위하여 사회불안장애 관련 특성을 인지, 정서 및 행동의 세 가지 영역으로 분류하였다. 사회불안장애 관련 인지적 특성은 인지 내용과 인지 과정으로 분류하여 측정하였는데, 인지적 특성 중 인지 내용은 자동적 사고 척도(K-CAT), 비합리적 신념 척도(IBT), 해석편향 측정 시나리오를 사용하였으며, 인지 과정은 자기초점주의 척도(SDSAS), 얼굴표정 정서인식과제, 사후반추사고 척도(PRQ)를 사용하여 측정하였다. 정서적 특성은 청소년용 사회불안 척도(K-SAS-A)를 사용하여 측정하였으며, 행동적 특성으로는 안전행동 척도, 수행불안 평가목록 척도(BCPA)를 사용하여 측정하였다. 인지적 특성, 정서적 특성, 행동적 특성 중 안전행동은 청소년들이 직접 실시하였으나, 행동적 특성 중 발표 과제를 수행하는 동안 경험했던 불안의 행동적 및 신체적 반응 양상의 정도를 평가하는 수행불안 평가목록 척도는 연구자와 보조 연구자를 통해 측정되었다.
본 연구에서는 수집된 자료의 분석을 위해 SPSS 21.0 통계 프로그램을 사용하였으며, 자료 분석 방법은 다음과 같다. 첫째, 연구 대상자의 사회 인구학적 배경의 일반적 특성을 알아보기 위해 빈도분석을 실시하였다. 둘째, 실험집단, 비교집단 및 통제집단 간 수행불안 평가목록(BCPA)의 사전, 사후, 추후 평정자간 신뢰도를 알아보기 위해 Pearson의 단순적률상관계수를 실시하였다. 셋째, 실험집단, 비교집단 및 통제집단 간 각 변인의 사전검사 점수 차이를 알아보기 위해 각 집단의 연구 대상 수가 적은 점을 감안하여 비모수 검정인 Kruskal Wallis을 실시하였다. 넷째, 실험집단, 비교집단 및 통제집단 간 사후검사 점수 차이를 알아보기 위해 비모수 검정인 Kruskal Wallis 검정을 실시하였고, Bonferroni correction을 통해 사후 검정을 실시하였다. 다섯째, 실험집단, 비교집단 및 통제집단 내 각 변인의 사전-사후검사 점수 차이를 알아보기 위해 비모수 검정인 Wilcoxon signed-rank test를 실시하였다. 여섯째, 실험집단 및 비교집단 내 각 변인의 집단 간 추후검사 차이를 알아보기 위해 비모수 검정인 Mann-Whitey U 검정을 실시하였다. 일곱째, 실험집단 및 비교집단 내 각 변인에 대한 사전-사후-추후검사 점수의 변화를 알아보기 위해 비모수 검정인 Friedman test를 실시하였다.
본 연구의 주요 결과는 다음과 같다.
첫째, 사회불안장애 청소년을 위한 인지처리과정 강화 인지행동치료 프로그램과 전통적인 인지행동치료 프로그램은 인지적 특성 중 인지 내용인 자동적 사고, 비합리적 신념, 해석편향이 사후, 추후검사 모두 유의미하게 감소하였다. 프로그램 종료 3개월 후 실시한 추후검사에서도 그 효과가 유지되고 있었다. 둘째, 사회불안장애 청소년의 인지적 특성 중 인지 과정에서는 실험집단인 인지처리과정 강화 인지행동치료 프로그램에서만 자기초점주의, 정서인식편향, 사후반추사고가 유의한 감소를 보였다. 특히, 프로그램 종료 3개월 후 실시한 추후검사에서도 인지처리과정 강화 인지행동치료 프로그램이 비교집단인 전통적인 인지행동치료 프로그램에 비해 통계적으로 유의한 감소를 보였으며, 효과가 지속되고 있는 것으로 나타났다. 반면, 비교집단인 전통적인 인지행동치료 프로그램은 사후검사, 추후검사 모두 인지 과정에서 유의한 변화가 없었다. 셋째, 사회불안장애 청소년의 정서적 특성인 사회불안은 인지처리과정 강화 인지행동치료 프로그램과 전통적인 인지행동치료 프로그램에서 사후, 추후검사 모두 유의한 감소를 보였다. 특히, 프로그램 종료 3개월 후 실시한 추후검사에서 실험집단과 비교집단은 집단 간 유의미한 차이를 보였으며, 사회불안장애의 정서적 특성인 사회불안은 실험집단이 비교집단에 비해 사회불안이 지속적으로 감소하였다. 넷째, 행동적 특성인 안전행동과 수행불안 평가목록은 인지처리과정 강화 인지행동치료 프로그램과 전통적인 인지행동치료 프로그램에서 집단 간 유의한 차이를 보였는데, 인지처리과정 강화 인지행동치료 프로그램 집단이 전통적인 인지행동치료 프로그램 집단보다 더 효과적인 것으로 나타났으며, 프로그램 종료 3개월 후 실시한 추후검사에서도 그 효과는 유지되는 것으로 나타났다.
본 연구의 의의는 다음과 같다.
첫째, 본 연구에서는 인지처리과정 강화 인지행동치료 프로그램을 개발하고 사회불안장애 청소년을 대상으로 실시하여 효과성을 검증하였으며, 프로그램 종료 3개월 이후에도 프로그램의 효과가 유지되고 있음을 밝혔다. 둘째, 체계적이고 명확한 프로그램 효과검증을 위하여 인지적(인지 내용 및 인지 과정), 정서적, 행동적 특성들을 다양한 척도 및 생태학적 타당도가 높은 정서 강도 자극을 활용한 실험 절차를 사용하여 프로그램의 효과를 분석하고 비교한 데 그 의의가 있다. 셋째, 대상자 선정 시 임상심리사의 심층적 진단 면접과 다양한 척도를 통해 사회불안장애 청소년을 엄격하게 진단하여 선별하였다는데 그 의의가 있다.

The purpose of this study is to develop and implement a cognitive behavioral therapy program (CBT) to enhance the cognitive process of adolescents with social anxiety and to verify its effective by comparing it with a conventional cognitive behavioral therapy program.
For this purpose, the study designed and conducted a preliminary CBT for the adolescents with social anxiety disorder. After modifying and supplementing its shortcomings, a final CBT for cognitive process enhancement was prepared. This program focused on cognitive reconstitution, cognitive process strengthening, exposure and relaxing training. To be more specific, through a process of self-inspection and change ,lange of dysfunctional thoughts, the program aimed to correct maladjustive thoughts and beliefs caused by situations that induce social anxiety. Additionally, attention, task concentration training and phased emotional recognition training (inspection of facial cues linked to threats and attention shift from the corresponding cues) were carried out to correct errors in cognitive information handling process. The study was designed to correct cognitive distortion in an experiential method by attempting an exposure using video feedback within a session.
The therapeutic components of the conventional CBT focused on self-inspection, cognitive reconstitution, exposure and relaxing training. More specifically, the study consisted of a self-inspection process to understand one’s own thoughts and emotions and verify the validity of one’s automatic thoughts prompted by a social situation. To modify the thoughts consistently, much emphasis was put on the cognitive reconstruction process. The exposure training used a variety of situational role-plays to help the participants confront their anxiety gradually.
Considering that the average age of onset for social anxiety disorder is around age 13 in adolescence, the sampling targeted seventh-grade students from K and Y middle schools based in Seoul. For a preliminary test, social anxiety I(K-SAS-A) and social anxiety II (SASC-R) were conducted on 313 students to screen the samples that met the clinical level. The final participants were selected by conducting a systematic diagnostic interview (K-SADS-PL, ADIS-R). The selected adolescents were arbitrary divided into the CBT for cognitive process enhancement (experimental group), conventional CBT (comparison group) and control group. Each group, comprising 8 adolescents, received a total of ten sessions every week.
In order to verify the program’s effect, the social anxiety features were categorized into cognition, emotion and behavior. The cognitive feature was divided into the cognition content and cognition process. The cognition content was assessed through the automatic thoughts scale (K-CAT), irrational beliefs scale (IBT) and analysis bias measuring scenario, while the cognitive process was assessed through the self-focused attention scale (SDSAS), facial expression emotional cognition task and post-event rumination scale (PRQ). Emotional features were assessed through the social anxiety scale (K-SAS-A) for adolescents, and behavioral features were assessed through the safe behavior scale and performance anxiety evaluation scale (BCPA). Safe behavior among cognitive, emotional, behavioral features was self-directed by the adolescents; however, the performance anxiety evaluation scale for evaluating the behavioral and physical response of social anxiety experienced during the presentation task of the behavioral feature was assessed by the researcher and assistants.
For the analysis of the collected data, SPSS 21.0 statistical program was used, and the analysis method is as follows. First, to explore the general features of socio-demographic backgrounds of the samples, frequency analysis was used. Second, Pearson's simple product-moment correlation coefficient was used to gauge the pre-test, post-test, and follow-up evaluator reliability of the performance anxiety evaluation scale (BCPA) among the experiment, comparison and control groups, Third, considering the limited number of samples, the non-parametric Kruskal Wallis test was used to compare the pretest scores of each variable among the three groups. Fourth, the non-parametric Kruskal Wallis test was used to compare the difference in the post-test scores of the three groups, and Bonferroni correction was used for the post-test. Fifth, in order to compare the difference between the pre- and post-test scores of each variable for the three groups, the non-parametric Wilcoxon signed-rank test was used. Sixth, in order to compare the follow-up scores for each variable among the three groups, the non-parametric Mann-Whitney U test was used. Seventh, in order to compare the changes among the pre-test, post-test and follow-up scores of each variable among the three groups, the non-parametric Friedman test was used.
The findings of this study are as follows. First, the level of automatic thought, irrational belief and analysis bias, which fall under the cognition content of cognitive feature, significantly decreased for both CBT for cognitive process enhancement and conventional CBT. This effect was maintained at the three-month follow-up. Second, the level of self-focused attention, emotion recognition bias and post-event rumination, which fall under the cognitive handling process of cognitive feature, significantly decreased only for the CBT for cognitive process enhancement. In particular, at the three-month follow-up test, the effect was found more significant for the experiment group, and it was maintained. On the contrary, according to the post-test and follow-up, the conventional CBT, the comparison group, showed no significant change in the cognitive process. Third, according to the post-test and follow-up, the level of social anxiety, which falls under the emotional feature, significantly decreased for both CBT groups. In particular, according to the follow-up test, there was significant difference between the experimental group and comparison group, and the social anxiety for the experimental group was found to decrease continuously. Fourth, the two CBT groups showed significant difference in the evaluation list of safe behavior and performance anxiety, which fall under the behavioral feature. The effect was more significant for the experimental group, and it was maintained at the three-month follow-up.
The significance of this study is as follows. First, the study developed a CBT for cognitive process enhancement, and its effect was verified by conducting it on the adolescents with social anxiety and proved to be maintained at the three-month follow-up. Second, to promote systematic and clear verification of the program’s effect, various features including content, cognitive process, emotion, behavior and emotion were analyzed and compared through an experimental process involving various scales and emotional stimulation with high ecological validity. Finally, through the in-depth diagnostic interviews of clinical psychological practitioners and various of scales, the adolescents with social anxiety were effectively diagnosed and selected .