According to data on the current status of insurance fraud detection by the Financial Supervisory Service, 83,012 people were caught for insurance fraud in 2016, and the total amount was about KRW 718.5 billion. In 2022, six years later, the number of people caught for insurance fraud increased 23.7% to 102,679, and the total amount of caught jumped 50.6% to KRW 1081.8 billion.
There may be various causes for this increase in insurance fraud, but one of the main reasons is that it is not easy to detect insurance fraud cases through initial investigations. In this case, after a certain period of time, it may be difficult to verify the credibility of the suspect’s statement only with indirect evidence. Therefore, in the verification of the facts of the insurance fraud case, the early recognition of the case seems to be the key to detecting insurance fraud. Most insurance fraud cases have the specificity of having to prove allegations only with indirect and circumstantial evidence without direct evidence that has strong proof.
Accordingly, there are many opinions that insurance fraud is increasing by exploiting the difficulty of proving insurance fraud. What is important in verifying the facts of insurance fraud based on indirect evidence is that the formation of conviction for insurance fraud needs to precede the collection of evidence. Given this, it is necessary to establish an appropriate methodology to detect insurance fraud in the early stages.
In this regard, the objective of this study, which started based on the above recognition, was to develop and propose a ‘statement analysis criteria-based insurance fraud detection model’ as a new fact-finding tool for effective detection of insurance fraud.
Preceding studies on statement analysis excessively focused on the validity analysis of statement analysis tools in general, and did not provide adequate answers to statement analysis models that could effectively respond to insurance fraud. To supplement the shortcomings of these preceding studies, this study attempted to develop a statement analysis model suitable for detecting insurance fraud with reliability and validity as part of countermeasures against the rapidly increasing insurance fraud cases.
So far, few research cases of model development for statement analysis have been conducted in the circles of jurisprudence, so this study has designed a five-stage development procedure for the development of a ‘statement analysis criteria-based insurance fraud detection model’ after extensively reviewing many analytic model development cases for use in specific decision-making in other disciplines such as public administration and business administration.
In the first stage of this procedure, the detection criteria for insurance fraud statements were derived and classified through literature analysis of existing statement analysis/evaluation tools (CBCA, RM, SCAN) and criminal cases using a literature research methodology. In the second stage, through the target group interview (FGI), the criteria for statements suitable for insurance fraud investigations were first extracted. In the third stage, through Borich’s ‘needs assessment model’ and the Locus for Focus model analysis, the statement analysis criteria suitable for insurance fraud investigation were finally extracted. In the fourth stage, a ‘statement analysis criteria-based insurance fraud detection model’ was established based on the finally extracted statement criteria, and then a case analysis study was conducted by substituting this model into the case of a final judgment on insurance fraud cases, thus verifying the validity of the criteria model. And in the final fifth stage, the field applicability of the final model was promoted by making its manual.
In the course of going through this multi-stage model development process, various research methodologies such as literature research, quantitative research, qualitative research, and case studies were applied to sufficiently secure the reliability and validity of model development.
This study, conducted by applying a complex procedure and research methodology, was able to produce the following major study findings:
First, by examining a number of domestic and foreign preceding studies on statement evaluation tools such as CBCA, RM and SCAN, and by looking into domestic criminal case precedents, this study resulted in 16 statement criteria that were believed to be meaningfully functioned in detecting the facts of insurance fraud.
Second, six experts with practical experience in insurance fraud investigations were sampled and an FGI meeting was held to investigate the suitability of the 16 statement criteria. As a result, exclusion opinions were presented on seven statement criteria, and therefore, the statement criteria were reduced to nine through the FGI meeting.
Third, based on nine statement criteria extracted by securing reliability through the FGI meeting, a questionnaire survey of investigative practitioners and workers was conducted to collect analysis data, and then priorities for each statement criterion were derived through Borich’s needs assessment. As a result, ‘inconsistency of statements’ was analyzed as the number one criterion for statements, and it was followed by ‘irrationality of statements,’ ‘inconsistency in full descriptions for incidents and actions,’ ‘lack of detailed descriptions of events,’ ‘contradiction with objective facts,’ ‘reversal of statements,’ ‘omission of information in certain sections of the case,’ ‘suspicious criminal motives,’ and ‘disagreement with third-party statements,’ in diminishing order. In addition, in the results of priority derivation for each higher criterion, ‘objective rationality dimension’ was analyzed as the top criterion, and it was followed by the ‘consistency dimension before and after the event,’ ‘objective reciprocality dimension,’ and ‘criminal motive dimension,’ in diminishing order. Finally, as a result of applying the Locus for Focus model analysis, it was possible to discard ‘disagreement with third-party statements,’ ‘omission of information in certain sections of the case,’ and ‘suspicious criminal motives,’ which were relatively insignificant in priorities, and, therefore, they were finally reduced to six statement criteria.
Fourth, in order to verify whether the six statement criteria finally extracted through the Borich’s needs assessment model function effectively as statement criteria for the detection of insurance fraud, a case analysis study was conducted based on the written judgment of three insurance-related fraud cases since 2010 focusing on their statement evidence and circumstantial evidence. As a result, among the three cases, the ‘homeless insurance murder case’ corresponded to five of the six statement criteria finally extracted, and the ‘octopus insurance murder case’ also corresponded to five statement criteria, and the ‘nicotine insurance murder case’ corresponded to all the six statement criteria.
Fifth, in order to effectively apply the six statement criteria finally extracted to the investigation practice, the concept of each statement criterion was redefined.
After conducting a discussion to find out the significance and value of the above major research results, this study presented two academic and three practical implications as follows:
First, by conceptualizing and presenting various statement criteria that can be used for statement analysis, this study structuralized them to be used as a conceptual definition when conducting research on statement analysis in the future.
Second, this study was designed with a hybrid research method that increased the validity and reliability of extracting statement criteria suitable for statement analysis, which is rare in the domestic circles of jurisprudence, and then established the specific process step by step.
Third, this study developed and proposed a ‘statement analysis criteria-based insurance fraud detection model’ that could increase its practical applicability to the insurance business field.
Fourth, this study classified the statement criteria for the detection of insurance fraud and then clarified their relationship with higher criteria, thus suggesting them to be smoothly taken into account in judging the reliability of statements.
Fifth, this study presented a quantitative boundary criterion that could make a judgment sufficient to have reasonable doubts about the statement of suspect.
Finally, this study is significant in that it proposed a ‘statement analysis criteria-based insurance fraud detection model’ that enhances the reliability and validity of effectively performing insurance fraud detection based on statement analysis, but it also has some limitations. Therefore, this study suggests following points for further researches.
First, although ‘suspicious criminal motive’, namely one of the reference criteria of this study, which functions as one of the important criteria for conviction in criminal cases, was excluded from the final statement analysis model of this study, but the explanatory basis for the reason why the importance of this criterion is low in the practice of insurance fraud investigations was not sufficiently presented. Therefore, it is necessary to conduct follow-up studies to find out the reason for the low importance through repeated quantitative and qualitative researches on various population groups involved in insurance fraud investigations.
Second, this study presented a manual that it would be reasonable to judge as unreliable statements when at least four of the six finally extracted statements are met as quantitative criteria for judgment sufficient to have reasonable doubts in insurance fraud investigations, but since this is a proposal based on quantitative research results, it has a limitation that it cannot be applied uniformly to all insurance investigation cases. In this regard, follow-up studies will also need to verify whether quantitative standards sufficient to have reasonable doubts about the investigation work effectively contribute to the actual conviction, that is, whether there is a significant correlation between the adequacy of the quantitative standards and actual convictions.

금융감독원의 보험사기 적발 현황 자료에 따르면, 2016년 적발 인원은 83,012명이었고 적발 금액의 총액은 7,185억여 원이었다. 이것이 6년이 지나간 시점인 2022년에는 적발 인원이 102,679명으로 23.7% 증가했고, 적발 금액의 총액은 10,818억여 원으로 50.6% 급증했다.
이처럼 보험사기의 증가 추세는 다양한 원인에 의한 것이겠지만, 초동수사를 통한 보험사기 사건 인지가 쉽지 않다는 점도 그 주된 원인 중 하나이다. 이 경우 일정 시간 경과 후 간접증거만으로 혐의자의 진술 신빙성을 판단해야 하는 어려움에 봉착할 수 있다. 보험사기 사건의 사실인정에 있어 사건 초기의 인지 여부가 보험사기 적발에 있어 관건이라 할 수 있다. 대부분의 보험사기 사건은 강력한 증명력을 가진 직접증거 없이 간접증거 및 정황증거만으로 혐의사실을 입증해야 하는 특수성을 갖고 있다.
이에 따라 보험사기 입증의 어려움을 악용해 보험사기가 증가하고 있다는 의견도 적지 않다. 간접증거에 의한 보험사기 사실인정에 있어 중요한 것은 보험사기 혐의에 대한 심증 형성이 증거 채증보다 선행될 필요가 있다는 것이다. 이런 점을 감안할 때 보험사기를 초기에 인지할 수 있는 적정한 방법론을 구축하는 것이 필요하다.

이와 같은 인식에 기초해 출발한 본 논문은 보험사기의 효과적 적발을 위한 새로운 사실인정의 도구로서 ‘보험사기 인지 진술분석 준거 모형’을 개발해 제안하는 데 목적을 두었다.
진술분석에 관한 그간의 연구들은 대체로 진술분석 도구의 타당성 분석에 과도하게 초점을 맞추고 있고, 보험사기에 효과적으로 대응할 만한 진술분석의 모형에 대해서도 적정한 해답을 제시하지 못하고 있다. 이러한 선행연구의 미흡한 점을 보완해 본 논문은 급증하는 보험사기 사건에 대한 대응책의 일환으로 보험사기 인지에 적합한 진술분석 모형을 신뢰성과 타당성을 갖춰 개발하고자 했다.
지금까지 법학계에서 진술분석을 위한 모형 개발연구 사례를 거의 찾을 수 없어 본 논문은 행정학, 경영학 등 여타 학문 분야에서 특정한 의사결정에 활용하기 위한 분석 모형 개발 사례를 광범위하게 검토한 후 ‘보험사기 인지 진술분석 준거 모형’ 개발을 위한 5단계의 개발 절차를 설계했다.
이 절차의 1단계는 문헌 연구 방법론을 통해 기존의 진술분석 평가 도구(CBCA, RM, SCAN)와 형사 판례에 대한 문헌 분석으로 보험사기 인지 진술 준거를 도출해 분류하는 단계이다. 2단계는 표적집단면접법(FGI)을 통해 보험사기 조사에 적합한 진술 준거를 1차 추출하는 단계이다. 3단계는 Borich가 제안한 ‘요구도 분석’ 및 The Locus for Focus 모형 분석을 통해 보험사기 조사에 적합한 진술 준거를 최종 추출하는 단계이다. 4단계는 최종 추출된 진술 준거를 토대로 ‘보험사기 인지 진술분석 준거 모형’을 정립하고, 보험사기 사건에 관한 확정판결 사례에 이 모형을 대입해 사례 분석 연구를 실시하여 그 타당성을 검증하는 단계이다. 마지막 5단계는 최종적인 모형의 현장 적용성 제고를 위한 매뉴얼화를 추진하는 단계이다.
이같이 다단계의 모형 개발 절차를 거치는 과정에서 문헌 연구, 계량적 연구, 질적 연구, 사례 연구 등의 다양한 연구 방법론을 적용해 모형 개발의 신뢰성과 타당성을 충분히 확보하고자 했다.

복합적인 절차 및 연구 방법론을 적용해 수행이 된 본 논문은 다음과 같은 주요 연구 결과를 산출할 수 있었다.
첫째, CBCA, RM, SCAN과 같은 진술 평가 도구를 중점적으로 다룬 다수의 국내외 선행연구와 우리나라 형사 판례 사례에 대한 검토를 통해 보험사기 사실인정에 있어 의미 있게 기능할 수 있을 것이라 판단된 진술 준거로 16가지를 도출해 냈다.
둘째, 보험사기 조사 실무 경험을 갖춘 전문가 6명을 선정해 FGI 회의를 개최하여 1단계에서 도출된 16가지의 참고 준거의 적합성에 대해 조사한 결과 7가지 참고 준거에 대해 제외 의견이 제시되었다. FGI를 통해 진술 준거는 9가지로 추려졌다.
셋째, FGI 조사를 통해 신뢰성을 확보해 추출한 9가지 진술 준거를 기반으로 조사 및 수사 업무 실무자들을 대상으로 설문조사를 실시해 분석 자료를 수집한 후 Borich 요구도 분석을 통해 진술 준거별 우선순위를 도출한 결과, ‘진술의 비일관성’이 1순위 진술 준거로 분석되었고, 그다음 순위는 ‘진술의 비합리성’, ‘사건 전말 서술 및 행적의 비일관성’, ‘사건에 대한 세부묘사의 부족’, ‘객관적 사실들과의 모순’, ‘진술의 번복’, ‘사건의 특정 구간에서의 정보 생략’, ‘의심스러운 범행 동기’, ‘제3자 진술과의 불일치’의 순으로 나타났다. 또한 상위 준거별 우선순위 도출 결과에서는 ‘객관적 합리성 차원’이 1순위 상위 준거로 분석되었고, 그다음 순위는 ‘사건 전·후의 일관성 차원’, ‘객관적 상당성 차원’, ‘범행 동기 차원’의 순으로 나타났다. 아울러 The Locus for Focus 모형 분석 적용 결과, 우선순위에서 상대적 중요성이 미약한 진술 준거인 ‘제3자 진술과의 불일치’, ‘사건의 특정 구간에서의 정보 생략’, ‘의심스러운 범행 동기’를 폐기하고, 최종적으로 6가지 진술 준거로 압축할 수 있었다.
넷째, Borich 요구도 분석의 절차를 거쳐 최종적으로 추출된 6가지 진술 준거가 보험사기 인지를 위한 진술 준거로서 효과적으로 기능하는지, 그 타당성을 검증하고자 2010년도 이후 보험 관련 사기 사건으로 진술증거 및 정황증거에 기초해 확정판결이 내려진 3가지 판결 사례를 대상으로 선정해 판결문의 진술 내용을 토대로 사례 분석 연구를 수행하였다.
그 결과 3가지 사례 중 ‘노숙자 보험 살인 사건’은 최종 추출된 6가지 진술 준거 중 5가지 진술 준거가 해당하였고, ‘산낙지 보험 살인 사건’은 5가지가 해당하였으며, ‘니코틴 보험 살인 사건’은 6가지가 해당하였다. 다섯째, 최종적으로 추출된 6가지 진술 준거를 조사 실무에 효과적으로 적용하기 위해서 각 진술 준거별 개념을 재정의하였다.
이상의 주요 연구 결과에 대해 그 의의와 가치를 찾기 위한 논의를 수행한 후 본 논문은 2가지의 학술적 시사점과 3가지의 실무적 시사점을 다음과 같이 제시하였다.
첫째, 본 논문은 진술분석에 활용할 수 있는 다양한 진술 준거를 준거별로 개념화해 제시함으로써 추후 진술분석에 관한 연구 수행 시 개념적 정의로 활용할 수 있도록 구조화하였다. 둘째, 국내 법학계 연구로서는 드물게 진술분석에 적합한 진술 준거를 추출하기 위한 타당성 및 신뢰성을 높인 혼합적 연구 방법으로 연구 설계하여 그 구체적 과정을 단계별로 정립하였다. 셋째, 보험사업 분야에 실무적 적용성을 높인 ‘보험사기 인지 진술분석 준거 모형’을 개발 및 제안하였다. 넷째, 보험사기 인지를 위한 진술 준거를 유목화하여 상위 준거와의 관계를 명확히 밝힘으로써 진술의 신빙성을 판단하는 데 있어 이를 원활히 고려할 수 있도록 제안하였다. 다섯째, 진술인의 진술에 대해 합리적인 의심을 갖기에 충분할 정도의 판단을 위한 계량적 경계 기준을 제시하였다.
마지막으로, 본 논문은 진술분석에 기초하여 보험사기 인지를 효과적으로 수행할 수 있는 신뢰성 및 타당성을 제고한 ‘보험사기 인지 진술분석 모형’을 제안하였다는 점에서 의의를 갖고 있지만, 몇 가지 제한점도 갖고 있어 후속 연구를 위해 다음과 같은 점을 제언하였다.
첫째, 본 논문의 참고 준거 중 하나였던 ‘의심스러운 범행 동기’는 형사 판례에 있어 유죄 판단의 중요한 기준 중 하나로 기능하지만, 본 논문의 최종 진술분석 모형에서는 제외되었는데, 보험사기 조사 실무에 있어 이 준거의 중요도가 낮은 이유에 대해서는 그 설명적 근거를 충분히 제시하지는 못했다. 이에 따라 보험사기 조사 업무에 관여하고 있는 다양한 인구 집단을 대상으로 반복적인 양적・질적 연구 수행을 통해 그 이유를 찾기 위한 후속 연구가 수행될 필요가 있다.
둘째, 본 논문은 보험사기 조사에 있어 합리적 의심을 갖기에 충분할 정도의 판단을 위한 계량적 기준으로서 최종 추출한 6가지 중 최소 4가지 진술 준거에 해당할 때 신빙성 없는 진술로 판단하는 것이 합리적일 것이라는 매뉴얼을 제시하였는데, 이것은 양적 연구 조사 결과에 기초한 제안이기 때문에 모든 보험 조사 사례에 획일적으로 적용할 수는 없다는 한계를 갖고 있다.
이와 관련해 후속 연구에서는 조사 업무와 관련해 합리적 의심을 갖기 충분한 정도의 계량적 기준이 실제 유죄 판결을 끌어내는 데 효과적으로 기여하는지, 즉 계량적 기준의 적정성과 유죄 판결 간 유의미한 상관관계를 형성하고 있는지 실증할 필요도 있을 것이다.