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의료보험 정액제 도입과 의료이용 및 지출에 관한 재고찰 = An Analysis of the Effect of Increases in User Prices on Health Care Use and Cost : the Korean Experience
저자
정기택 (미국 펜실바니아 대학교 부설 Leonard Davis 연구소 수석연구원)
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1992
작성언어
Korean
KDC
338
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학술저널
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61-113(53쪽)
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최근 세계각국의, 특히 미국의 정부 및 국민들은 급속히 성장하고 있는 전국민 의료비에 관해 심각한 우려를 표하고 있다. 우리나라에서도 1989년에 전국민 개보험이 실시된 이후 90년대에 들어서며, 의료비와 의료보험에 대한 정부지출은 지난 80년대에 비해서 빠른 속도로 증가하고 있다. 우리나라의 의료비는 주로 소비자의 본인부담과 정부의 의료수가 조정에 의해 억제되어 왔다. 특히 소비자의 본인부담제도는 의료수가 조정에 비해서 정부와 학계의 많은 관심을 모아왔다. 1990년대에 의료비 억제의 한 방안으로서 본인부담제도를 고려하기 위해서는 소비자의 본인부담금 수준과 의료이용 및 지출에 관한 철저한 분석이 선행되어야 한다고 생각된다.
소비자의 본인부담제도는 소비자가 의료비의 일부를 보험자 측과의 사전계약에 따라 부담하는 것으로 정의된다(Phelps 1976). 우리나라의 본인부담제도는 80년대에 6회에 걸쳐서 개정되었다(노인철, 1989). 그중에서도 1986년에 도입된 정액제는 종래에 정률제 방식만을 사용하였던 우리나라의 본인부담제도에 새로운 개념을 소개 하였다는 점에서 의의를 갖는다. 의료보험 정액제는 보험재정의 적자를 개선하고 본인부담금 산정의 효율을 기하기 위하여 도입되었다(노인철, 1989), 정액제 도입은 외래 이용의 본인부담비용(user price)을 증가시켰으며, 의료이용과 본인부담제도간의 관계를 검증할 수 있는 자연적 실험(natural experiment)의 계기가 된다. 정액제는 환자가 매회 의료기관을 방문할 때마다 일정한 금액을 부담하게 함으로써, 환자가 방문회수를 줄이는 대신 방문당 진료양을 높이는 경제적 유인(incentive)을 창출하였다. 이같이 특이한 경제적 유인이 의료이용 양식을 어떻게 변화시켰는가는 계량적 분석을 통하여 면밀히 검토 되어야 한다고 생각한다.
우리나라의 의료보험 전산자료는 방대한 표본집단의 피보험자가 의료보험 본인부담제 도입에 따라 의료이용을 수년간에 걸쳐 어떻게 변화시켰는가를 분석 가능케 한다. 그외에도 의료보험 전산자료는 미국의 보험자료에 비해 두 가지 면에서 잇점을 가진다. 첫째, 우리나라의 보험 가입자 표본은 선택편차(selection bias)의 가능성을 배제한다. 선택편차(selection bias)란 건강이 나쁜 사람이 본인부담금이 낮은 보험을 선택하는 경향이 있다는 것이다. 선택편차가 있는 경우, 의료이용에 대한 본인부담금의 효과는 과대평가된다. 우리나라에서는 사보험(private insurance)이 인정되지 않고, 공교, 직장, 지역의료보험의 본인부담금이 거의 같은 수준이기 때문에 선택편차가 존재하지 않는다. 둘째, 미국의 많은 연구는 보험간의 다양한 본인부담제 및 자료의 상이성때문에 의료의 가격 추정에 곤란을 겪어왔다. 그중에서도 다양한 연간 일정액 공제제(annual deductible)는 다중회귀분석에 있어서 가격변수가 오차(error term)와 상관관계를 갖게하여서 추정된 가격탄력성에 편차(bias)를 초래한다. 1986년에 도입된 우리나라의 정액제는 계산단위가 연간이 아닌 방문당이기 때문에 이러한 문제를 갖지 않는다. 또한 본인부담제 실시 전후의 의료가격을 dummy variable로 표현할 수 있는 잇점이 있다.
이러한 배경에서 본 논문은 1984에서 1988까지 5년간 직장의료보험에 가입하였던 10170 가구가 청구한 658,838건의 의료보험 전산자료를 분석함으로써 위에서 상술된 1986년 정액제 도입에 따른 의료이용의 변화를 재검토하였다. 본 연구에는 두 종류의 전산자료가 사용되었다. 첫째는 보험 가입자 개인의 수진건당 이용 자료(episode utilization data)로서 의료보험 청구전산자료와 피보험자 자격관리 전산자료를 주민등록번호에 따라 합친(merge)것이다. 따라서 분석의 단위는 개인별 수진 기록(episode-person)이다. 둘째는 보험가입자 개인의 연간 의료이용자료(annual utilization data)이다. 의료보험 본인부담금과 의료이용의 관계를 이해하기 위해서는 수진건별 의료이용의 분석과 더불어 연간 의료이용의 분석이 필요하다. 이러한 목적에서 보험가입자 개인이 연간 사용한 모든 수진 기록을 진료 종류(외래, 입원, 치과진료)별로 대형 콤퓨터를 사용하여 더함으로써 보험가입자 개인별 연간 의료이용자료가 형성되었다. 이 경우 분석의 단위는 개인별 연간 의료이용 기록(year-person)이다.
위의 전산자료를 이용하여 실행된 계량분석모헝은 Rand Health Insurance Experiment에서 사용된 Two-Part Model을 우리나라 의료보험 자료를 분석할 수 있도록 변형한 것이다. Two-part model은 외래, 입원, 치과진료의 이용에 각각에 적용되며 다음과 같이 표현된다.
EXPECTED YTE=PROBABILITY OF USE^* CONDIT10NAL YTE
CONDIT10NAL YTE=CONDIT10NAL EPI^* TDAY ^* RVE
EXPECTED YTE : 연간 의료지출의 추정치
PROBABILITY OF USE : 연간의료이용 확률
CONDIT10NAL YTE :의료이용이 있다는 가정하의 연간 의료지출(연간 조건부 의료지출)
CONDIT10ANL EPI :의료이용이 있다는 가정하의 수진 건수
TDAY : 수진 건당 방문회수
RVE : 방문당 평균 비용
이러한 계량모형은 표본집단을 피보험자, 퇴직자 및 65세 이상의 주부, 아동, 그외의 피부양자로 나누어서 각 소집단의 외래, 입원, 치과 이용을 개별적으로 분석하는데 사용되었다.
계량분석의 결과는 다음과 같이 요약될 수 있다. 1986년에 도입된 정액제는 외래와 치과 이용의 형태를 바꾸어 놓았다. 정액제 도입이후 퇴직자 집단을 제외한 모든 집단에서 수진건당 방문회수와 진료일수는 감소한 반면, 방문건당 평균 의료비는 증가하였다. 치과이용은 외래이용에 비해 소집단에 따라 세배에서 여섯배로 크게 변화하였다. 수진건당 외래이용에 관해서는 피보험자 집단이 가장 큰 변화를, 아동 집단이 가장 적은 변화를 보였다. 수진건당 치과이용은 퇴직자집단에서 가장 적은 변화를 보였고 다른 소집단에서는 균등한 변화를 보였다. 아동 집단과 기타 피부양자 집단에서는 연간 조건부 의료지출(conditional YTE)이 감소하였으며, 이는 수진건당 방문회수의 감소폭이 방문당 평균 비용의 증가폭을 초과했음을 의미한다. 그 반면에 피보험자와 퇴직자 집단에서는 연간 조건부 의료지출(conditional YTE)이 불변하였으며, 이는 수진건당 방문회수의 감소폭이 방문당 평균 비용의 증가폭과 유사했음을 의미한다. 연간 외래 및 치과 이용의 확률은 피험자 집단에서는 정액제 도입 이전 보다 낮아진 반면, 아동과 기타 피보험자 집단에서는 상승하였다.
피보험자 집단의 외래이용에 대해서는 의료기관별 분석 및 질병 종류별 분석이 추가로 수행되었다. 정액제 실시 이후 환자들의 병원 및 종합병원의 외래 이용은 의원의 외래 이용에 비해 방문일수에서는 11%, 진료일수에서는 6% 적게 감소하였다. 또한 만성환자들은 급성환자들에 비해서 방문일수와 진료일수에서 큰 폭의 감소를, 방문당 평균비용에서 큰 폭의 증가를 보였다.
Two-part model에서 의료비 억제(cost containment)는 연간 의료지출의 추정치가 감소하였음을 의미한다. 연간 의료지출 추정치가 감소하기 위해서는 구성요소인 연간 의료이용 확률과 연간 조건부 의료지출이 둘다 하락하든가, 두 요소 중 한 요소가 증가하였을 경우 다른 한 요소가 중가의 폭보다 크게 감소하여야 한다. 이같은 논리에서 정액제 도입 이후에 외래 의료비 억제는 피보험자와 아동 집단에서 달성되었고 퇴직자 집단에서는 실패, 기타 피부양자 집단에서는 불확실한 결과를 보였다. 외래 의료비 억제는 피보험자 집단에서는 주로 연간 의료이용 확률을 통해서, 아동 집단에서는 연간 조건부 의료지출을 통해서 이루어졌다. 치과 의료비 추정치는 피보험자 집단에서 하락, 기타 피부양자 집단에서는 증가, 나머지 집단에서는 불변하였다.
마지막으로 개인별 외래, 입원, 치과 의료비의 합인 총의료비와 그에 따른 총보험자 지출액이 추정되었다. 정액제 실시 이후, 개인별 총의료비는 그 이전에 비해 약 8% 감소한 16,981원(1984년 기준), 개인별 총보험자 지출은 26% 떨어진 9,106원(1984년 기준)으로 추정되었다. 따라서, 정액제 실시의 한 목표였던 보험재정의 개선과 의료비 증가 억제는 연구대상 지역에서는 달성된 것으로 사려된다. 의료비 억제라는 측면 이외에도, 정액제 도입이 초래한 의료이용의 형태변화가 우리나라의 전반적 의료제도라는 관점에서 볼때 적합한 것인가, 그리고 소비자들의 기호에 부합되는 것인가는 소비자들 및 보건 관계자들의 의견을 수렴하여 답변되어야 할 정액제 평가의 중요한 측면으로 생각된다.
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