When Should We Consider Systemic Therapy in BCLC Stage B Hepatocellular Carcinoma? = When Should We Consider Systemic Therapy in BCLC Stage B Hepatocellular Carcinoma?
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2020
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학술저널
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16-17(2쪽)
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The Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) classification includes 5 disease stages (0, A-D). The BCLC stage B consists of patients with cirrhosis with 1) underlying liver function of Child-Pugh class A or B, 2) multiple tumors beyond Milan criteria, but no vascular invasion, no extrahepatic lesions, and 3) tolerable performance status for anti-cancer therapy. As the definition of BCLC stage B is broad, it includes a heterogeneous population. Hence, response to transarterial chemoembolization (TACE) which is the standard treatment for BCLC B may not be uniform. In some instances, patients who are not suitable for TACE can exist in this stage. If the tumor is not controlled by an initial TACE, the same therapy can be repeated. However, if repeated TACEs do not achieve complete necrosis of tumors, it should be considered as TACE failure or refractoriness, which requires alternative therapies for HCC. If the tumor is localized and the underlying liver function is good, surgical resection may be an option. If there is no vascular invasion and no extrahepatic lesions, extended criteria for liver transplantation could be applied. However, most of the patients experiencing TACE failure are not the candidate for such surgical therapies, mainly due to its nature of the BCLC B stage. Currently, there are new pharmacologic therapeutic agents for unresectable or advanced HCCs (BCLC C stage); sorafenib, lenvatinib, regorafenib, cabozantinib, ramucirumab, nivolumab, and atezolizumab plus bevacizumab. Hence, timely adjustment of treatment strategy should be undertaken for the best outcomes. Previously, Raoul et al. suggested that patients who show progression after two cycles of TACE need switching therapy to sorafenib. Likewise, Japan Society of Hepatology defined the TACE failure as follows and recommended modifying therapies to molecular targeting agents (MTTs); 1) Intrahepatic lesion with two or more consecutive insufficient responses (viable lesion >50%) or those with two or more consecutive progressions in the liver (tumor number increases as compared with tumor number before the previous TACE procedure) even after having changed the chemotherapeutic agents and/or reanalysis of the feeding artery seen on response evaluation CT/MRI at 1-3 months after having adequately performed selective TACE, 2) Continuous elevation of tumor makers immediately after TACE even though a slight transient decrease in observed, 3) Appearance of vascular invasion, and 4) Appearance of extrahepatic spread. A recent survey conducted in Korea indicated that nearly half of Korean clinicians prefer to consider TACE failure after more than three times of repeated TACEs, and sorafenib and radiotherapy were subsequent choices in that situation. So far, there is no concrete definition of TACE failures, but 2 or 3 times of TACE session would be the reasonable limit for deciding the next treatment. A single-center study also suggested no objective response after two consecutive TACEs is related to poorer survival. Well-designed clinical trials and further discussions should be warranted to improve the patients’ survival in patients with TACE failures.
Recently, a proof of concept study compared lenvatinib and TACE in BCLC stage B patients with Child A liver function and multiple tumors exceeding up-to-7 criteria.8 The lenvatinib group showed a significantly better objective response rate and significantly longer progression-free survival as well as overall survival than the TACE group. Hence, the early application of an MTT agent could be a better choice for patients with BCLC stage B patients. Combination of immunotherapeutics and MTT is a promising strategy in patients with TACE failure considering results of atezolizumab plus bevacizumab clinical trial which included treatment-experienced patients up to 52%.
In the future, choosing an appropriate time point of treatment modification and the best next option will lead to the improvement of clinical outcomes.
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