동종골수이식 후의 초기 감염양상 : 감시배양의 유용성 Role of Surveillance Culture = Early Infectious Complications in Allogeneic Bone Marrow Transplantation

국문 초록 (Abstract)

연구배경: 동종골수 이식 후 발생하는 감염은 치료 관련 조기사망률의 대부분을 차지하며, 이식 후 30일 이내의 초기회복기에 과립구감조증, 점막방어기전의 파괴, 각종 면역억제제 등에 의한 면역기능 저하로 발생하는 감염의 예방 및 치료는 동종골수 이식의 성적을 향상시키기 위한 중요한 관건으로 인식되고 있다. 초기 회복기에 주된 감염의 원인균주는 세균 및 잔균이며 환자의 체내에 이미 집락을 형성하고 있던 균주에 의한 내재성 감염이 더욱 빈번하고, 따라서 예방적 항생제 및 항진균제의 사용으로 감염증의 발생빈도를 감소시킬 수 있음이 증명된 바 있다. 이러한 집락형성 균주의 양상을 파악하고 감염 발생시 적절한 치료방침의 설정에 이용하려는 목적으로 감시배양이 시행되었다. 저자등은 동종골수 이식 후 초기 회복기의 감염양상과 이의 위험인자 및 감시배양과 감염의 연관성에 대하여 검토하였다.
방법: 1991년 11월부터 1997년 12월까지 연세의대 세브란스병원에서 동종골수 이식을 시행 받은 45예의 환자를 대상으로 이식 후 30일까지의 초기회복기에 발생한 감염의 임상양상을 후향적으로 분석하였다.
결과:
1) 발열의 빈도 및 시기
감염과 연관된 발열은 전체 환자 45예 중 15예(33.3%)에서 발생하였으며 이중 MDI는 9예(20%), CDI는 6예(13.3%)이었다. 발열 시기의 중앙일은 이식 후 10일(2-23일)로 모두 생착 이전의 과립감소기간에 발생하였으며 발열기간의 중앙치는 7일(2-14일)이었다.
2) 감염부위 및 균주
감염부위는 구인두가 MDI 4예, CDI 3예, 총 7예(46.7%)로 가장 빈번하였으며, 폐 MDI 및 CDI 각각 2예, 1예로 총 3예(20.0%), 항문주위 MDI 2예(13.3%), 피부 CDI 2예(13.3%), 위장관 MDI 1예(6.7%)의 순이었다. MDI 9예 중 그람 음성 균주가 5예(55.5%)로 가장 많았으며, 그람 양성균주 1예(11.1%), 진균 3예(33.3%)이었다. CDI 6예 중 3예는 구내염, 2예는 피부에 발생한 furuncle과 동반된 그람 양성균주에 의한 감염으로, 1예는 aspergillus에 의한 진균성 폐렴으로 판단되었다.
3) 감염의 위험인자
감염이 발생한 군에서 이식 당시의 질환의 상태에 따른 고위험군에 속하는 환자들이 유의하게 많았으며 (60% vs 30%, p=0.04), 장내균제거 실패의 발생빈도도 유의하게 높았고(46.6% vs 3.3%, p<0.01), 절대과립구수 1,000/L 미만의 과립구 감소기간이 유의하게 연장된 소견을 보였다(19.8일 vs 15일, p<0.01).
4) 장내균제거 실패와 감염과의 관계
전체환자에서 장내균제거 실패가 발생했던 경우는 8예(17.8%)이었으며, 감염이 발생하였던 환자 중에서는 7예(46.6%)이었고 이 경우 모두 균이 검출되었던 장소가 감염의 원발병소로 평가되었다.
결론: 이식당시의 고위험군의 기저질환 상태 및 이식 후 장내균제거 실패와 과립구감소기간의 연장은 동종골수 이식 후 초기 감염의 발생률을 증가시키는 요인으로 나타났으며, 장내균제거 실패와 감염과의 연관성은 감시배양을 통해 초기감염 발생의 예측이 가능함을 시사하는 소견으로 생각된다.

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Background: Infectious complications are responsible for the majority of early treatment- associated mortality after allogeneic bone marrow transplantation, and in early recovery phase, proper prophylaxis and treatment of infection are recognized as a pivotal point for better results of allogeneic bone marrow transplantation. The causative agents of infection in the early recovery phase are bacteria and fungus, most of which can be isolated from the patient's own flora. Serial surveillance culture performed in order to identify a specific pathogen during the colonization phase may provide a guidance for earlier use of appropriate antimicrobial therapy at the first sign of infection. The author reported here, the clinical characteristics, risk factors of the early infectious complications in allogeneic bone marrow transplantation and clinical significance of surveillance culture.
Methods: We reviewed the medical records of the 45 consecutive patients received allogeneic bone marrow transplantation from November 1991 to December 1997 at Severance hospital and analyzed clinical features of infectious complications during the first 30 days after marrow transplantation
Results:
1) Time and duration of infectious fever: Febrile episodes associated with infection were developed in 15 cases (33.3%) of a total 45 cases, 9 cases (20%) were MDI , 6 cases (13.3%) were CDI. All the episodes were developed before engraftment, and the median day of the first fever was day 10 (2-23) posttransplant, median duration was 7 days (2-24 days).
2) Sites of infection and causative organisms: The most common site of infection was oro-pharynx (7 cases (46.7%), MDI 4 cases, CDI 3 cases), followed by lung (3 cases (20.0%), MDI 2 cases, CDI 1 cases), anus (MDI 2 cases (13.3%)), skin (CDI 2 cases (13.3%)), GI tract (MDI 1 case (6.7%)). Among 9 cases of MDI, gram negative bacilli is the most common causative organism (5 cases, 55.5%), followed by fungus 3 cases (33.3%), and gram positive cocci 1 case (11.1%). Among 6 cases of CDI, 5 cases were suspected of gram positive infection (mucositis in 3 cases, skin furuncle in 2 cases), and 1 case pulmonary aspergillosis.
3) Risk factors of infection: Incidences of high risk status of underlying disease and decontamination failure were significantly higher in cases with infection compared to cases with no infection (60% vs 30%, p=0.04; 46.6% vs 3.3%, p<0.01) and duration of neutrophil count below 1,000/μL was also more prolonged (19.8 days vs 15 days, p<0.01).
4) Correlation between decontamination failure and infection: Decontamination failure was observed in 8 cases (17.8%) of the total 45 cases, and 7 (46.6%) of 15 cases with infection. The primary sites of infection in these 7 cases were revealed as the same sites where the organisms detected by surveillance culture.
Conclusion: The risk factors of infection in the early posttransplant period were revealed as high risk status of underlying disease, prolonged duration of neutropenia, and decontamination failure, and the last finging may suggest possible infection predictability of surveillance culture results.