한국형 양극성 장애 약물치료 알고리듬 2010: 총론 = Korean Medication Algorithm for Bipolar Disorder 2010: Introduction

국문 초록 (Abstract)

양극성 장애는 다양한 임상양상과 경과를 보이기 때문에 약물학적 치료는 매우 복잡하다. 저자들은 2002년에 한국형 양극성 장애 약물치료 지침서(KMAP-BP 2002)를 발표하였고,2006년에는 한국형 양극성 장애 약물치료 지침서의 개정판(KMAP-BP 2006)을 발표하였다. 그러나 양극성 장애의 약물치료에 대한 새로운 결과들이 발표되었고, KMAP-BP를 개정하여야 할 필요성이 대두되었다. 이에 본 연구에서는 94명의 전문가에게 설문지를 발송하여 이에 대한 회신을 보낸 65명의 의견을 종합하였다. 설문지는 다양한 임상적 상황에 대한 40개의큰 항목 이하 1,151개의 개별항목으로 이루어졌으며 KMAPBP 2006을 기본으로 일부 문항을 수정, 보완하였다. 특히 안전성 및 특수 집단에 대한 내용이 추가되었다. 선택항목은 95%신뢰도 구간에 근거하여 1차, 2차, 3차 치료로 구분하였다.
급성기 조증 삽화의 경우 유쾌성, 혼재성 및 정신병적 조증 등 모든 임상 양상에서 기분조절제와 비정형 항정신병약물의 병합치료가 선호되는 1차 치료였다. 기분조절제 단독 치료는 경조증 삽화에 대한 1차 선택이었다. 급성기 조증에 사용하는 기분조절제로는 valproic acid와 lithium이 1차 선택약물이었다. 경도-중등도의 양극성 우울증에 1차 전략으로는 기분조절제 단독 치료가 선택되었다. 반면 정신병적 증상을 동반하지 않은심한 우울증에서는 기분조절제+비정형 항정신병약물+항우울제의 병합 요법이 1차 선택으로 평가되었다. 또한 기분조절제와 비정형 항정신병약물의 병합, 그리고 기분조절제와 항우울제의 병합 역시 1차 선택으로 평가되었다. 정신병적 증상을 동반한 심한 우울증의 경우에도 기분조절제+비정형 항정신병약물+항우울제가 가장 높은 점수로 1차 선택 전략이었고, 기분조절제+비정형 항정신병약물, 비정형 항정신병약물+항우울제도1차 선택 전략으로 평가되었다. 양극성 우울증 삽화에서 1차로선택되는 기분조절제로는 lithium이 가장 선호되었고, 이어서lamotirgine과 valproic acid 역시 1차 선택으로 평가되었다. 양극성 우울증 삽화에서 선호되는 비정형 항정신병약물은 quetiapine,olanzapine, aripiprazole이었다. 항우울제를 사용한다면 중등도 우울증에서 bupropion, (es)citalopram이 1차 선택약물로 평가되었고 심한 우울증에서는 (es)citalopram, bupropion,paroxetine이 1차 선택약물로 평가되었다. 급속순환을 보이는경우 현재 삽화의 유형과 상관없이 기분조절제와 비정형 항정신병약물을 병합하는 전략이 1차 치료로 평가되었다. 양극성 장애를 치료함에 있어 전문가들의 견해는 2002년, 2006년의 결과에 비하여 상당한 변화를 보였다. 여러 단점에도 불구하고 본치료 지침은 최근의 연구 결과들을 반영하여 국내의 임상 상황에서 양극성 장애 환자들에게 적절한 치료를 선택하는 데에 도움이 될 것이다.

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Objective Psychopharmacological treatment of bipolar disorder is quite complex because of its clinical features of different episodes and various course. We published Korean Medication Algorithm Project for Bipolar Disorder (KMAP-BP) in 2002, that appeared to be helpful in clinical situation by feasibility study in 2005, and revised KMAP-BP in 2006. New papers in which some drugs are effective in treating bipolar disorder have been published, and the demand for revision of KMAP-BP are increased.
Methods The questionnaire was sent to 94 experts, 65 of whom replied. It was composed of 40 questions about clinical situations,and each question includes various sub-items. Based on KMAP-BP 2006 and new data, some questions sub-items are amended. Safety issues and consideration on special populations were added in this revision. Each option was categorized on three parts (the first-line, the second-line, or the third-line) by its 95% confidence interval.
Results In acute manic episode, even though it is euphoric, mixed, or psychotic, combination of a mood stabilizer (MS) with an atypical antipsychotic (AAP) is recommended as first-line strategy. Mood stabilizer monotherapy is first-line in hypomanic episode. Among the mood stabilizers, valproic acid and lithium are selected as first-line. Monotherapy with mood stabilizer is recommended in mild to moderate bipolar depression. However, triple combination of a mood stabilizer, an atypical antipsychotic and an antidepressant (AD), is the first-line strategy in non-psychotic severe depression. Also combination of MS and AAP (MS+AAP) and combination of MS and AD (MS+AD) are recommended as first-line. In psychotic bipolar depression, combination of MS, AAP, and AD (MS+AAP+AD), combination of MS and AAP (MS+AAP), and combination of AAP and AD (AAP+AD) are first-line strategies. In bipolar depression, lithium, lamotrigine, and valproic acid are selected as first-line mood stabilizer, and quetiapine, olanzapine and aripiprazole are preferred antipsychotics. Bupropion and (es)citalopram are first-line antidepressant in moderated depression, and (es)citalopram, bupropion, and paroxetine are recommended as firstline in severe depression. Preferred strategy for rapid cycling patients is combination of MS with AAP. In maintenance treatment,combination of MS with AAP and monotherapy of MS are recommended as first-line.
Conclusion In treating bipolar disorder, even the first step of treatment, consensus of experts are changed from our studies in 2002 and 2006. This medication algorithm, with some limitations, may reflect the clinical practice and recent researches.

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