Women’s Empowerment and Maternal and Child Healthcare Services Utilization in Muslim Countries in South Asia = 남아시아 이슬람 국가들에서의 여성의 임파워먼트와 모자보건의료서비스 이용

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Improving maternal and child health (MCH) is a universal public health goal. Despite global efforts to improve maternal health resulting in a 44% decline in maternal mortality, from 385 to 216 deaths per 100,000 live births between 1990 and 2015 worldwide, many developing countries, particularly in Sub-Saharan Africa and South Asia, including Afghanistan, Bangladesh, and Pakistan, remain unsuccessful in achieving the target of a 75% reduction in maternal deaths by 2015. Utilization of healthcare services for women and their children is negatively affected by women’s inferior social status, particularly in developing countries, meaning that enhancing women’s empowerment may improve maternal and child health. The Sustainable Development Goals (SDGs) made a strong commitment to women’s rights and gender equality in goal 5: “Achieve gender equality and empower all women and girls.” Therefore, as a determinant of MCH services utilization in developing countries, the role of women’s empowerment needs to be explored from a broad perspective. This study aimed at determining the association between women’s empowerment and the utilization of MCH services in Afghanistan, Bangladesh, and Pakistan.
This study used the most recent data from the Demographic and Health Surveys (DHS) in Muslim countries of the South Asian region: Afghanistan (2015), Bangladesh (2014), and Pakistan (2012-13). The unit of analysis was women who had a live birth in the five years (or three years, for Bangladesh) preceding the surveys, restricted to the most recent birth. The sample size was 19,642, 4,627, and 7,446 for Afghanistan, Bangladesh, and Pakistan respectively. The outcome variables for this study were attending four or more antenatal care (ANC) visits, delivery assistance by a skilled birth attendant (SBA), delivery at a healthcare facility, and postnatal care (PNC) for the newborn baby within two months. The key explanatory variable was women’s empowerment, comprising three components: women’s involvement in decision-making, exposure to media, and women’s attitude towards wife beating. The other covariates considered were women’s sociodemographic characteristics, including maternal age, parity, level of education, current working status, urbanity (urban/rural residence), and wealth quintiles. We first examined the associations of women’s empowerment and sociodemographic characteristics with utilization of MCH services. We then conducted multivariable logistic regression analyses to investigate the association between each outcome variable and the explanatory variables (women’s empowerment and sociodemographic characteristics). Unadjusted odds ratios of sociodemographic characteristics and women’s empowerment indicators for the four outcome variables were obtained. In the adjusted models, adjusted odds ratios were obtained by simultaneously adjusting for age, parity, wealth quintile, education, and urbanity.
Results showed that the overall utilization of MCH services and the prevalence of women’s empowerment were low across the three countries. Of the various sociodemographic variables, education and wealth status were the major predictors of utilization of MCH services. The three indicators of women’s empowerment, participation in decision-making, attitude to wife beating and access to media were significantly associated with the utilization of MCH care services across all three countries. However, the associations of sociodemographic variables and women’s empowerment indicators with the four variables for MCH services utilization varied widely across the countries. The results of multivariable logistic analysis showed independent effects of women’s empowerment on utilization of MCH services. The magnitude of association varied among the three indicators of women’s empowerment across the countries. Rejection of wife beating and access to media were significantly associated with having four or more ANC visits, SBA, delivery at a healthcare facility, and PNC. In Bangladesh, women who had access to media and who disagreed with reasons justifying wife beating were more likely to utilize PNC for their newborn. Childbirth at a healthcare facility and SBA was associated with access to media in Afghanistan. Wide regional disparities were also found in the prevalence of women’s empowerment across these three countries.
This study indicated that the overall prevalence of women’s empowerment in all domains at the household level was low in all three countries. We further found that the sociodemographic characteristics of women were positively associated with their empowerment and with the utilization of MCH services. Although we found a positive relationship between utilization of MCH services and women’s empowerment, the domains of women’s empowerment associated with utilization of these services varied across the countries. Among the three indicators of women’s empowerment, women’s participation in household decision-making was found to be the least significantly associated, while access to media was the most significantly associated indicator with the utilization of MCH services.
The findings of this study suggest that enhancement of women’s empowerment is needed to improve the use of MCH services. Strategies to enhance women’s empowerment should be recognized as an important component in health systems research.
Keywords: maternal and child health services, women’s empowerment, South Asian countries.
Student number: 2013-30815

국문 초록 (Abstract)

모자 보건의 향상은 공중 보건의 보편적 목표이다. 모성 건강을 향상시키려는 국제사회의 노력과 이에 따른 44%의 모성 사망률 감소(1990년부터 2015년 사이에 10만 출생아 당 사망자 수가 385명에서 216명으로 감소)에도 불구하고, 많은 개발도상국, 특히 사하라 남부지역 아프리카와 아프가니스탄, 방글라데시, 파키스탄과 같은 남아시아에서는 2015년까지 모성 사망률을 75% 단축한다는 새천년개발목표를 달성하는 데 실패하였다. 여성과 아동을 위한 의료서비스의 이용에는 여성의 낮은 사회적 지위가 영향을 주는데, 이는 특히 개발도상국에서 두드러진다. 따라서 여성의 권한을 강화(empowerment)하는 것은 모성과 아동의 건강을 향상시키는 데에 기여할 수 있다. 유엔의 지속가능개발목표(Sustainable Development Goals, SDG)의 다섯 번째 조항은 “젠더 형평성을 성취하고 여성과 여자 아이들의 권한을 강화하는 것”이다. 이를 통해 국제사회는 여성의 권리와 젠더 평등에 대해 강한 의지를 보여주고 있다. 개발도상국에서 모자보건 관련 의료서비스 이용의 결정 요인으로서 여성의 임파워먼트는 보다 넓은 시각에서 탐색할 필요가 있다. 이 연구는 남아시아 이슬람국가인 아프가니스탄, 방글라데시, 파키스탄에서 여성의 임파워먼트와 모자보건 의료서비스 이용의 관련성을 밝혀내고 모자보건 의료서비스 이용의 변인을 탐색하는 것을 목표로 한다.
이 연구는 남아시아 지역 이슬람 국가에서 수행된 Demographic and Health Survey 중에서 최근에 공개된 2차 자료를 이용하였다. 아프가니스탄은 2015년, 방글라데시는 2014년, 파키스탄은 2012년에서 2013년까지의 자료이다. 연구대상자는 조사시점에서 5년 이내에 출산을 한 여성들로, 출산의 경우 가장 최근 출산을 대상으로 하였다. 표본 수는 아프가니스탄 19,642명, 방글라데시 4,627명, 파키스탄 7,446명이다. 결과 변수는 산전방문(antenatal care visits, ANC), 숙련된 산과 인력에 의한 출산(delivery assistance by a skilled birth attendant, SBA), 보건의료시설에서의 출산(delivery at a healthcare facility), 2개월 이내 신생아에 대한 산후서비스(postnatal care, PNC) 여부이다. 핵심 설명 변수는 여성의 임파워먼트인데, 이는 의사 결정에서 여성 참여, 미디어 접근성, 아내 폭력에 대한 태도의 세 가지로 측정하였다. 다른 독립변수로는 사회인구학적 특성 변수를 사용하였는데, 연령, 출산력, 교육 수준, 현재 노동시장 참여 여부, 도시 거주 여부, 자산 5분위이다. 분석에서는 우선 사회인구학적 특성과 여성의 임파워먼트에 따른 모자보건 의료서비스 이용의 관련성을 살펴보았다. 다음으로 다중 로지스틱 회귀 분석을 수행하여 결과변수에 대한 설명 변수(여성의 임파워먼트와 사회인구학적 변수)의 독립적 관련성을 탐색하였다.
분석 결과, 여성의 임파워먼트 수준과 모자보건 의료서비스 이용 수준은 세 나라 모두 전반적으로 낮은 것으로 나타났다. 사회인구학적 변수 중에서 교육과 자산은 모자보건 의료서비스 이용의 중요한 예측 요인이었다. 여성의 임파워먼트의 세 가지 지표 중에서 아내 폭행에 대한 부정적 태도와 미디어 접근성은 세 나라 모두에서 모자보건 의료서비스 이용과 깊은 연관성을 보였다. 하지만 일부 사회인구학적 변수, 여성의 임파워먼트 지표, 모자보건 의료서비스 이용 간의 관계는 나라에 따라 다른 양상이었다. 다중로지스틱회귀분석 모델을 통해 사회인구학적 특성과 여성의 임파워먼트 지표에 따른 결과변수의 비보정 교차비를 구하였다. 보정된 모형에서는 연령, 출산력, 자산, 교육, 현재 노동시장 참여 여부, 도시 거주 여부를 동시에 보정한 교차비를 산출하였다. 다중로지스틱회귀분석 결과, 모자보건 의료서비스 이용에 여성의 임파워먼트가 독립적인 영향을 미치는 것으로 드러났다. 그러나 연관성 크기는 여성 임파워먼트를 나타내는 세 가지 지표에 따라, 또 세 나라에 따라 다르게 나타났다. 아내 폭행에 대한 부정적 태도와 미디어 접근성은 산전방문, 숙련된 산과인력에 의한 출산, 보건의료시설에서의 출산, 2개월 이내 신생아에 대한 산후서비스와 통계적으로 유의미하게 연관되어 있었다. 방글라데시에서는 아내 폭행에 대한 부정적 태도를 갖거나 미디어 접근성이 있을수록 신생아 산후서비스를 받을 가능성이 높았다. 아프가니스탄에서는 보건의료시설에서의 출산과 숙련된 산과인력에 의한 출산이 미디어 접근성과 연관이 있었다. 세 나라에서 여성의 임파워먼트의 분포의 지역별 차이가 컸다.
이 연구는 남아시아 주요 이슬람국가인 아프가니스탄, 방글라데시, 파키스탄, 세 나라에서 여성의 임파워먼트 수준이 매우 낮다는 점을 보여주었다. 또한 이 연구는 여성의 사회인구학적 특성이 여성의 임파워먼트 및 모자보건 의료서비스 이용과 관련성이 있다는 것을 보여주었다. 이 연구는 여성의 임파워먼트와 모자보건 의료서비스 이용간에 양의 관련성을 보여주었지만, 모자보건 의료서비스 이용과 관련된 임파워먼트 지표의 영역은 세 나라에서 달랐다. 임파워먼트의 세 가지 지표 중에서 가정에서의 여성의 의사결정 참여는 통계적으로 유의한 연관성이 나타나는 빈도가 낮은 반면, 미디어 접근성은 모자보건 의료서비스 이용과 통계적으로 유의한 연관성이 가장 빈번하게 나타났다.
결론적으로 이 연구의 결과는 모자보건 의료서비스 이용의 증가를 위해서는 여성의 임파워먼트 향상이 필요하다는 점을 시사한다. 그러므로 여성의 임파워먼트 향상을 위한 전략이 남아시아 이슬람국가에서 보건의료체계 연구에서 중요한 요소로 인식될 필요가 있다. 여성의 지위에 대한 잘못된 종교적 관념이 제거되어야 하며, 여성은 집 밖에서 자유롭게 활동할 수 있고 사회에 참여할 수 있어야 한다. 모자보건 관련 서비스에 대한 의식이 세 나라 모두에서 증가될 수 있도록 미디어 노출이 강화될 필요가 있다.
주요어: 모자보건, 여성의 임파워먼트, 모자보건 의료서비스, 남아시아 국가, 개발도상국
학번: 2013-30815

목차 (Table of Contents)

• Chapter 1. Introduction 1
• 1.1. Background 1
• 1.2. Problem statement 12
• 1.3. Country profiles 13
• 1.4. Justification of the study 21
• 1.5. Research aims and objectives 22
• 1.6. Rationale of the study 23
• 1.7. Scope of the study 24
• 1.8. Research questions 24
• 1.9. Research hypothesis 25
• 1.10. Conceptual framework 25
• Chapter 2. Literature Review 31
• 2.1. Womens empowerment: definition and description 31
• 2.2. Measurement of womens empowerment 34
• 2.3. Womens empowerment in Islam 35
• 2.4. Womens social status in Muslim countries in South Asia 39
• 2.5. MCH services utilization in South Asia 41
• 2.6. Womens empowerment and MCH services utilization 43
• Chapter 3. Methods 47
• 3.1. Data source 47
• 3.2. Study population and sample size 48
• 3.3. Womens questionnaire 50
• 3.4. Variables 51
• 3.4.1. Outcome variables 51
• 3.4.2. Explanatory variables 52
• 3.4.2.1.Womens empowerment-related variables 52
• 3.4.2.2. Sociodemographic variables 54
• 3.5. Statistical analysis 55
• 3.5.1. Descriptive statistics 55
• 3.5.2. Logistic regression analysis 56
• 3.6. Ethical considerations 57
• Chapter 4. Results 59
• 4.1. Background characteristics of participants 59
• 4.2. Prevalence of empowerment among participants 63
• 4.2.1. Prevalence of womens empowerment by sociodemographic characteristics 67
• 4.3. Utilization of MCH services among participants 73
• 4.3.1. Utilization of MCH services by sociodemographic characteristics 76
• 4.4. Utilization of MCH services by empowerment variables 86
• 4.5. Associations of womens empowerment with MCH utilization 92
• 4.6. Associations of sociodemographic characteristics with MCH services utilization 94
• Chapter 5. Discussion 108
• 5.1. Current status of MCH services utilization and womens empowerment 108
• 5.2. Sociodemographic factors and utilization of MCH services 111
• 5.3. Womens empowerment and utilization of MCH services 118
• 5.4. Variations in the level of womens empowerment across the study countries 122
• 5.5. Strengths and limitations of the study 128
• 5.6. Conclusion 129
• 5.7. Policy implications 130
• Policy Brief 132
• Introduction 133
• Research findings 135
• Objectives of the policy brief 136
• Stakeholders of the policy 136
• Priority action steps: 136
• Specific actions 137
• References 140
• 초록 160
• Appendices 166