새로운 경구용 항응고제 중에 어떤 약이 가장 안전한가?: 위장관 출혈을 기준으로 = Which of the Direct Oral Anticoagulants Is the Safest?: Based on Gastrointestinal Bleeding

국문 초록 (Abstract)

고령화의 진행으로 우리나라에서도 비판막성 심방세동(non-valvular atrial fibrillation) 환자가 점차 증가하였고, 이는 임상에서 흔히 접하는 질환이 되었다. 심방세동은 지속성 심장 부정맥 중에서 가장 흔하며, 성인 인구의 약 3%에 이를 것으로 추정되고 있고, 사망, 허혈성 뇌졸중, 입원, 삶의 질 저하, 좌심실 기능 저하 및 인지 장애를 흔히 일으키는 것으로 알려져 있다. 비타민 K 비의존 경구 항응고제(non-vitamin K antagonist oral anticoagulants)로도 불리는 새로운 경구용 항응고제(direct oral anticoagulant [DOAC] agent)는 최근 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중과 전신 색전증에 대한 예방 효과가 와파린과 비교하였을 때 적어도 같거나 큰 것으로 나타났다. 또한 DOAC는 와파린과 다르게 용량이 고정되어 있고, 이에 대한 모니터링이 필요 없는 간편함 때문에 최근 사용이 급속도로 증가하고 있다. 하지만 무작위 대조군 연구, 관찰 연구, 체계적 고찰 등에서 와파린과 비교해서 위장관 출혈에 대한 위험도를 25-30% 정도 증가시키는 것으로 나타나 DOAC의 안전성에 대한 문제가 새롭게 등장하고 있다. 이에 Abraham 등은 현재 사용되는 세 가지 DOAC (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) 약제 간의 위장관에 대한 안전성을 1대 1로 비교하였고, 75세 이상의 노인에서의 안전성에 대해서도 함께 분석을 시행하였다. 약 5년간 DOAC를 처방받은 372,380명의 환자 중에서 제외 기준에 포함되지 않은 총 43,303명에 대해서 추적 관찰을 시행하였다. 세 가지 약제에 대한 위장관 안전성을 확인하기 위해서 다른 변수들의 차이를 조절하여 비교하는 1대 1 경향 점수 대칭 코호트(one-to-one propensity score matched cohort)로 직접 비교하였다. 최종 비교 대상은 apixaban군과 dabigatran군이 13,084명, apixaban군과 rivaroxaban군이 13,130명 그리고 rivaroxaban군과 dabigatran군이 31,574명이었다. 각각의 비교군에서 경향 점수 대칭 이후에는 사회 경제적인 특징, 동반 질환, 약물 위험인자 등과 같은 모든 기본적인 특성에서 두 군 간의 차이가 표준편차 10% 미만으로 확인되었다. 결과를 살펴보면, dabigatran군보다 rivaroxaban군에서 위장관 출혈이 더 빈번하게 발생한다는 것을 관찰(위험 비[hazard ratio, HR] 1.20, 95% 신뢰 구간[confidence interval, CI] 1.00-1.45)하였으나, apixaban군은 dabigatran군(HR 0.39, 95% CI 0.27-0.58; p<0.001)이나 rivaroxaban군(HR 0.33, 95% CI 0.22-0.49; p<0.001)에 비해서 위장관 출혈 위험이 낮은 것으로 확인되었다. 이러한 위장관 출혈은 75세 이상의 고령에서, DOAC 각각의 군에서 그 발생률이 증가하는 것으로 나타났지만, apixaban군은 초고령 환자군에서도 dabigatran군(HR 0.45, 95% CI 0.29-0.71)이나 rivaroxaban군(HR 0.39, 95% CI 0.25-0.61)에 비해서 위장관 출혈 위험이 낮은 것으로 확인 되었다. 이러한 위장관 출혈이 발생하는 중앙기간 값은 apixaban군이나 rivaroxaban군에서는 90일 이내에, dabigatran 군에서는 120일 이내로 확인되었다. 결론적으로 apixaban은 전체 연령대와 모든 연령대에서 가장 양호한 위장관 안전성을 갖는 것으로 확인되었고, rivaroxaban군은 가장 안전하지 않은 것으로 나타났다. 또한 연령이 증가할수록 위장관 출혈의 발생이 증가하였고, 특히 75세 이상의 환자에서 가장 높은 위험도를 보였다.

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