Thrombolytic Era에서의 급성 심근 경색증의 임상적 고찰 : An Analysis for Cause of Death in the Thrombolytic Era = A Clinical Study on Acute Myocardial Infarction

국문 초록 (Abstract)

목적:
급성 심근 경색증에서 혈전용해 치료를 시행하여 관상 동맥의 재관류가 이루어진 경우 뚜렷하게 사망률이 감소된 결과를 보고한 많은 연구들이 있었다. 재관류가 이루어진 경우와 그렇지 않은 경우에 각각의 사망률이 TIMI-1 trial(1987)에서는 8.1%와 14.8%, TAMI tir-al(1993)에서는 4.5%와 17.5%로 뚜렷한 차이를 보여주었다. 그에 따라 최근에 혈전용해 치료는 급성 심근경색증 환자의 초기 치료에서 가장 중요한 치료방법의 하나로 정착되었다. 그러나 아직까지 심인성 쇽으로 발현한 경우 등에 있어서는 혈전용해치료의 유용성이 인정되고 있지 않다. 따라서 본 연구에서는 급성 심근 경색증 환자들에게서 임상적 경과를 분석하여 환자들의 사망에 관계되는 요소들을 발견하여 치료방법의 개선점을 밝혀보고자 하였다.
방법:
본 연구는 1993년 9월부터 1995년 8월까지 이화여자대학교 의과대학 부속 목동병원에 급성 심근 경색증으로 내원하였던 112명의 환자들을 대상으로 하였다. 모든 환자들에 대해서 관상동맥 질환의 위험요인, 심전도 소견, 내원시의 Killip class, 혈전용해제 투여 여부 및 합병증 등에 대해서 조사하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
결과:
1) 환자들의 평균연령은 59±11세였고 남녀비는 2.1:1 이었다.
2) 환자들의 내우너 당시의 Killip class는 Ⅰ이 58명(52%), Ⅱ 43명(38%), Ⅲ 7명(6%), Ⅳ가 4명(4%)이었다.
3) 환자들이 흉통의 발현후 병원에 도착하기까지 지연된 평균 시간은 2시간 40분이었고 48%인 54명의 환자에서 흉통 발생후 2시간 이내에 병원에 도착하였다.
4) 심근경색의 부위는 하벽 42명(37.5%), 전벽 24명(21.4%), 전측벽 22명(19.6%), 하후벽 9명(8.0%), 측벽 4명(3.6%), 전하벽 3명(2.7%), 후벽 1명(0.9%), 측후벽 1명(0.9%), 전측하벽 1명(0.9%), 전측후벽 1명(0.9%), 비Q파 경색이 4명(3.6%) 이었다.
5) 총 112명의 환자 중 80명(71%)에서 관상 동맥 조영술을 시행하였다. 평균 좌심실 구혈율은 48±11%였다. 단일 혈관 질환이 49명(61%), 이혈관 질환은 18명(23%), 삼혈관 질환이 7명(8%)이었고 정상 관동맥 조영 소견을 보인 경우가 6명(8%)이 있었다.
6) 환자들의 치료는 보존적인 치료를 받았던 경우가 23명(21%)이었고 80명(71%)에서 혈전용해제 투여를 하였다. 9명(8%)의 환자에서는 응급 경피적 관상동맥 풍선 성형술(direct percutaneous coronary angiop-lasty)을 시행하였다.
7) 심근 경색증의 합병증으로는 심낭 삼출이 9명(8%), 좌심실류가 7명(6%), 심실성 부정맥이 5명(4%)이 있었다.
8) 12명의 환자들이 사망하여 사망율은 10.7%였다. 사망한 환자들의 평균 연령은 67±10세였고 평균 병원 도착 시간 지연은 3시간 30분이었다. 12명중 7명의 환자에서 혈전용해제를 투여하였다. 내원 당시의 환자들의 Killip class는 Ⅰ은 없었고 Ⅱ 6명, Ⅲ 4명, Ⅳ가 2명으로 사망한 환자들과 생존 환자들 사이에 p 값이 0.05이하로 의의있는 차이를 보였던 것은 환자들의 연령 및 내원 당시의 환자의 Killip class였다.
본 연구를 통해 급성 심근 경색증의 사망률이 국내의 다른 보고와 비교해 볼 때 비교적 낮음을 관찰하였다. 이는 환자들의 응급실 도착 시간이 다른 보고에 비해 빨랐으며 이에 따라 혈전용해제 치료를 받은 예가 많았기 때문으로 분석된다. 본 연구에서 급성 심근 경색증 환자들의 사망에 관여한 가장 중요한 인자는 환자들의 연령과 내원 당시의 Killip class이다.
최근과 같이 혈전용해제 투여가 급성 심근 경색증의 치료의 근간이 되고 있는 시점에서 특히 고 위험군의 환자들에게는 혈전용해제 치료 뿐 아니라 다른 치료 방법, 즉 응급 경피적 관상 동맥 풍선 성형술이나 관상동맥 우회술(coronary artery bypass graft)등을 강구해야 할 것이다.

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Background : Many studies have reported that successful reperfusion with intravenous throm-bolytic therapy in acute myocardial infarction(MI) decrease in-hospital and longterm mortality. Therefore thrombolytic therapy is used as an important treatment of early acute myocardial infarction. But the thrombolytic therapy has not been established in the patients representing cardiogenic shock. The purposes of the article are to characterize the clinical findings and to analyze the causes of death in the thrombolytic era, and therefore to improve the treatment modalities.
Methods : A retrospective clinical study was done on 112 patients with acute myocardial infarction, who had been admitted to Ewha Womans University Mokdong Hospital from September 1993 to August 1995. All patients was evaluated for coronary risk factors, EKG findings, Killip class on admission, coronary angiographic findings, treatment modality such as thrombolytic therapy, direct percutaneous transluminal coronary angioplasty(PTCA) and conservative treatment, and complications.
Result :
1) Patients' mean age was 59±11 years, and the male:female ratio was 2.1:1.
2) Patients' Killip class on arrival at emergency room was Ⅰin 52%, Ⅱ in 38%, Ⅲ in 6% and Ⅳ in 4%.
3) The mean pre-hospital time delay was 2 hours and 40 minutes, and 54 patients(48%) arrived at emergency room within 2 hours after onset of chest pain.
4) The location of the infarction were inferior wall(37.5%), anterior wall(21.4%), anterolateral wall(19.6%), inferoposterior wall(8.0%), lateral wall(3.6%), anteroinferior wall(2.7%), lateroposterior wall(0.9%), posterior wall(0.9%), anterolateroinferior wall(0.9%), anterolateroposterior wall(0.9%), and Non-Q infarction(3.6%).
5) Coronary angiography were performed in 80 patients(71%), and mean ejection fraction was 48±11%, and mean wall motion score index was 1.9±0.6. One vessel disease was 49(61%), two vessel disease was 18(23%), three vessel disease was 7(8%), and normal finding was 6(8%).
6) The conservative treatment was done in 23(21%), and thrombolytic therapy in 80(71%). The nine patients(8%) were treated with direct percutaneous transluminal coronary angioplasty(PTCA).
7) The complications of infarction were pericardial effusion(8%), left ventricular aneurysm(6%), and ventricular tachycardia(4%).
8) Twelve patients(10.7%) were expired. Their mean age was 67±10 years, and mean pre-hospital time delay was 3 hours 30 minutes. The thrombolytic therapy was used in seven patients. Mortalities were observed 0%, 50%, 33%, and 18% in patients with Killip classification Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ, and Ⅳ, respectively. Patient's age and Killip class on admission were the most important prognostic factors were patients' age and Killip class on arrival at emergency room.
Thus, even in the thrombolytic era, other treatment modality(e.g. direct percutaneous transluminal coronary angioplasty and coronary artery bypass graft) would be considered.