임의비급여에 관한 사회보장법적 검토
저자
발행기관
학술지명
권호사항
발행연도
2012
작성언어
Korean
주제어
KDC
363
자료형태
학술저널
수록면
137-162(26쪽)
제공처
소장기관
임의비급여란 요양급여기준에 따르지 않는 의료행위 등을 말하는 것으로서, 판례에 따르면, 요양기관이 임의비급여를 행하는 경우 ‘사위 기타 부정한 방법으로 보험급여비용을 받은’ 것으로 보아 부당이득 징수, 업무정지, 과징금 부과 등의 제재를 받는다. 이러한 임의비급여의 전면적 금지는 의료행위를 요양급여기준에 정하여 있는 행위로 제한하는 것으로서 종전에는 의료행위의 제한이라는 측면에서 의사의 직업수행의 자유와 환자의 진료선택권이라는 측면에서 논의되어 왔다.
그러나 임의비급여의 전면 금지는 모든 국민의 강제가입과 거의 모든 의료기관의 당연지정제를 근간으로 하는 현행 건강보험제도를 유지하기 위한 불가피한 수단이다. 이러한 현행 건강보험제도의 체계가 의사의 직업수행의 자유와 환자의 진료선택권을 제한하는 측면이 있기는 하지만, 모든 국민에게 경쟁적 시장에서 제공할 수 없는 상대적으로 저렴한 가격의 양질의 의료서비스를 제공하기 위한 거의 유일한 방법이다. 게다가 임의비급여의 전면 금지로 발생하는 문제점들은 신의료기술 등의 요양급여 신청제도를 통해 해결될 수 있다. 다만, 예외적으로 신의료기술 평가를 받지 아니한 의료행위라고 할지라도 엄격한 조건 아래에서 환자의 생명을 구하기 위하여 인정될 필요는 있다.
그러므로 현행 제도 아래에서도 임의비급여로 인한 의료행위 제한 문제는 적절히 해결되고 있다고 볼 수 있다. 다만, 낮은 수가산정으로 인한 임의비급여 문제는 임의비급여 그 자체의 문제라기보다는 수가결정 자체의 문제이며, 현행 수가결정제도의 문제점들을 개선함으로써 해결될 수 있을 것이다.
“Unauthorized Non-benefit Medical Care”(hereunder “UNMC”) means medical care which is not pursuant with “Medical Care Benefit Criteria”(hereunder “MCBC”). In case that Medical Institution provides UNMC, the Courts has considered it as “unfair reception of medical care fee”, therefore, such Medical Institution should be taken into sanctions like claw back, suspension and fine. Prohibition of UNMC leads to limitation of medical care within MCBC, therefore, it has been discussed in view of discretion of doctor’s medical treatment and patient’s right to selection of medical treatment.
However, prohibition of UNMC is inevitable in order to maintain the existing National Health Insurance Scheme(hereunder “NHIS”), which is characterized as “compulsory purchase of insurance” and “mandatory assignment of Medical Instituions as Benefit Provider”. The existing NHIS is the only instrument which can provide medical care of good quality and low price to the whole nation which is impossible under competitive market in consideration of circumstances. Also, “Application for Benefit Determination of New Medical Treatment” can solve problems of prohibition of UNMC, provided that, however, some exceptions are required.
Therefore, under existing scheme, problems of prohibition of UNMC can be solved properly. However, problems that Medical Institution provides UNMC due to low medical care fee - it is not UNMC issues, but fee determination issues - can be solved in way to amend existing fee determination scheme.
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