직장 신경내분비종양의 내시경 절제 후 추적관리 전략 = Endoscopic Resection of Rectal Neuroendocrine Tumors: Pathologic Risk Stratification and Surveillance Strategies

국문 초록 (Abstract)

직장 신경내분비종양(neuroendocrine tumor, NET)은 전체 위장관신경내분비종양(gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasm, GEP-NEN) 중 빠르게 증가하는 아형으로, 특히 직장 병변의 증가 속도가 두드러진다는 점이 여러 역학 연구에서 일관되게 보고되고 있다[1-6]. 미국 Surveillance, Epidemiology, and End Results 및 최근 대규모 보험·등록 자료 분석에 따르면, 지난 수십 년간 전체 NET의 발생률이 5–6배 이상 증가하였고[2,3,6], 그중 직장 NET는 상대적으로 젊은 연령, 여성, 그리고 조기 병기에서의 진단 비율이 증가하는 특징을 보인다[1,6,7]. 중국, 한국을 포함한 동아시아 역학 연구에서도 GEP-NEN 중 직장 원발의 비율이 25–30% 내외로, 서구보다 직장 병변의 기여도가 상대적으로 높은 양상이 재현되고 있다[4,6,8,9].
선별 대장내시경의 보편화와 고해상도 내시경, 조직학 진단 기술의 향상으로 직장 NET의 진단은 대부분 10mm 미만, 점막하층(submucosa)에 국한된 Grade 1(G1) 종양에서 이루어지며, 이들 병변은 전통적으로 림프절 전이 및 원격 전이의 위험이 매우 낮은 “저위험군(low-risk)”으로 간주되어 왔다[10-14]. 이러한 근거를 바탕으로 European Neuroendocrine Tumor Society(ENETS), North American Neuroendocrine Tumor Society (NANETS), National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 가이드라인은 직경 10 mm 미만의 well-differentiated (G1) 직장 NET에 대해 내시경적 절제(endoscopic resection)를 1차 표준 치료로 제시하고 있으며[10,15], 일부에서는 완전(complete, R0) 절제시 별도의 정기 내시경 추적이 필요하지 않다는 비교적 보수적인 추적 전략을 제안해 왔다[16,17].
그러나 최근 10여 년 사이 한국, 일본, 유럽의 대규모 후향 코호트 및 병리학 세부 분석 연구들은, 크기가 10 mm 미만이더라도 World Health Organization(WHO) Grade 2 (G2) 병리 등급, Ki-67 index 상승, mitotic count 증가, 림프혈관 침범(lymphovascular invasion, LVI) 등이 동반된 경우 림프절 전이 및 장기 재발 위험이 결코 무시할 수 있는 수준이 아니라는 점을 반복적으로 보여주고 있다[18-20]. 국내 Gut and Liver , Annals of Coloproctology , The Korean Journal of Gastroenterology 등에서 보고된 다기관 및 수술, 내시경 코호트에서는 수술로 절제된 직장 NET의 림프절 전이율이 약 5–15% 수준에 이르며, 이 중 상당수는 크기가 10mm 미만이면서도 G2 혹은 LVI 양성 병변이었다. 또한 내시경 R0 절제 후 수년이 지나 다발성 간전이로 재발한저등급 직장 NET 증례 보고는 “저위험군 = 무위험군”이라는 단순한 이분법이 실제 임상에서는 안전하지 않을 수 있음을 시사한다.
이러한 근거를 바탕으로, 본 종설에서는 “내시경적 절제가 가능한 직장 NET”를 대상으로 역학 및 병리학적 특징, 진단 및 병기 평가, 크기 및 병리 인자에 따른 치료 전략, 내시경 절제 후 장기 예후 및 재발 위험 인자, 국내 현실을 반영한 surveillance 전략, 향후 연구 방향을 정리하고, 특히 한국 및 동아시아에서 축적된 데이터를 토대로 “작은 직장 NET라도 병리학적 위험인자에 따라 장기 예후가 달라질 수 있다”는 관점을 강조하고자 한다.

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Rectal neuroendocrine tumors (NETs) represent a rapidly increasing subset of gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms, majorly due to both widespread screening of colorectal cancer and advancements in high-resolution endoscopy. Their typically small size, submucosalconfinement, and low proliferative activity enable for endoscopic resection to serve as a primary therapeutic modality in appropriately selected patients. This study aimed to summarize the current evidence on the prognosis of rectal NETs in patients who are amenable to endoscopic treatment, focusing on risk stratification, resection techniques, and long-term outcomes. Literature has consistently shown that tumors with a size of < 10 mm, classified as grade 1, and without lymphovascular invasion (LVI) have exceedingly low rates of recurrence or metastasis following a complete (R0) endoscopic resection. Advanced techniques―including modified endoscopic mucosal resection (EMR), endoscopic submucosal dissection, and endoscopic full-thickness resection―tend to achieve higher en bloc and R0 resection rates compared with conventional EMR, improving the reliability of local cure. Conversely, tumors with a size of ≥ 10 mm, classified as grade 2, or exhibiting LVI carry a higher risk of nodal involvement, for which minimally invasive surgery may be indicated. Long-term surveillance strategies remain heterogeneous across guidelines. However, for low-risk lesions completely resected endoscopically, the cumulative risk of recurrence is minimal, and a routine intensive follow-up may not be necessary.
By integrating the updated guidelines and emerging real-world evidence, this study provides a consolidated framework for selecting appropriate candidates for endoscopic resection and for tailoring post-resection surveillance according to individualized risk.