요양급여기준을 일탈한 원외처방과 불법행위책임(대법원 2013.3.28. 선고 2009다78214)에 관한 연구

국문 초록 (Abstract)

본 대상판결에서의 쟁점중 하나인 약제의 처방 및 조제의 요양급여기준은 원칙적으로 약사법령에 의하여 허가 또는 신고 된 사항이다. 그런데 이러한 약제의 처방이 약사법령에 의하여 허가 또는 신고 된 사항의 범위 안에서 이루어질 것을 요구하는 취지는 결국의약품의 안전성과 유효성을 갖춘 의약품의 사용이 그 목적이다. 따라서 급여기준을 벗어난 의약품의 사용은 그 안전성과 유효성이 검증되지 아니한 질환에 사용하는 것으로 의약품의 오용 내지 남용의 문제가 될 수 있다. 그러나 의약품의 사용이 설령 요양급여기준을 벗어났다고 하더라도 의학적 적정성, 다시 말해서 유효성과 안전성을 벗어난 것이라 단정할 수 없을 것이다. 이를 전제로 최근 대법원도 요양급여기준을 벗어난 처방이 설령의학적 적정성을 갖추었더라도 요양급여대상에 해당할 수 없다는 취지의 판결을 내린 바가 있다. 이는 결국 요양급여기준과 의학적 적성성은 별개의 차원이라는 해석이다.
그러나 요양기관이 요양급여기준에 정한 바에 따르지 아니하고 임의로 이에 어긋나는원외 처방을 하는 것은 설령 그것이 환자에 대한 최선의 진료를 위하여 의학적 근거와 임상적 경험에 바탕을 둔 것으로서 “진료상의 주의의무”를 다하였다 하더라도 법령으로서 의 요양급여기준을 확인하지 않은 주의의무의 위반은 충분히 인정된다고 보여 진다. 아울러 설령 그러한 요양급여기준을 위반한 원외처방전의 발급이 진료행위이기에 위법성조각 사유로서의 “정당행위”에 해당하여 위법성은 인정될 수 없다하더라도 의료기관의 귀책사유는 인정되게 된다.
이외에도 원고 의료기관에 의한 요양급여기준을 위반한 진료행위가 설령 환자에 대한 관계에서는 정당행위로서 위법하지 아니하다고 하더라도, 이를 요양급여대상으로 취급하고 약국 등이 요양급여비용을 지급받는 것이 가능하게 하였다면 결국 피고 공단에 대해서는 위법하게 된다. 요양급여대상이 아닌 진료행위에 대해서도 요양급여비용의 지급이 정당화 된다면 이는 보험재정의 부실로 이어져 그 부담은 국민건강보험의 가입자에게 전가될 수 밖에 없는 심각한 문제가 야기된다. 물론 요양급여기준을 위반한 원고의 원외처방전 발급이 피고 공단에 대해서는 손해를 야기하였더라도 국가의 의료보장체계 등의 관
점에서 환자에 대한 최선의 진료를 다하기 위한 행위라는 사정은 원고의 위법성 성부에적극적으로 고려해 볼 수는 있을 것이다. 그러나 그러한 경우에는 원고는 가입자 등에게미리 본인부담으로 진료받는데 동의를 받아서 이를 비급여로 처리할 가능성도 충분히 존재할 수 있다.
그럼에도 불구하고 대상판결에서처럼 요양기관이 요양급여기준이라는 법질서에 반하여 원외처방전을 발급하는 것은 거래상 허용되는 것으로 인정되는 정도를 넘어 피고 공단의 재산적 법익의 위태화를 실현하는 것으로 결과불법론에 따르더라도 위법성이 인정된다. 게다가 위법성에 관한 행위불법론을 따르게 되더라도 원고 요양기관의 요양급여기준을 위반한 원외처방전의 발급만으로 법령을 준수하지 않은 주의의무의 위반이 인정되기에 귀책사유 뿐만 아니라 그 행위의 위법성도 함께 인정된다. 결국 요양급여기준을 벗어난 원외처방전의 발급이 원고 병원 소속의 의료인들의 환자에 대한 최선의 진료의무의
이행을 위한 것이었다 하더라도 이러한 사유는 환자에 대하여 불법행위가 아님이 될 뿐이지, 국민건강보험공단에 대해서는 명백히 불법행위에 해당하게 된다.

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Der Einsatz von Medikamenten zur Auszahlunskriterium kann eine Sache von Missbrauch dadurch sein, dass das Arzneimittel zur Krankenheit ohne Überprüfung der Sicherheit und Wirksamkeit verwendet wird..
Obwohl der Einsatz von Medikamenten selbst Auszahlunskriterium verletzt hat, jedoch auch kann man nicht sagen, daas solcher Einsatz von Medikamenten die Angemessenheit sog. die Wirksamkeit und Sicherheit stoert hat.
Der koreansiche Oberste Gerichtshof hat auch verurteilit, dass die von Kriterium abgewichen Verschreibung kein Gegenstand der Erstattung ist, obwohl es mit medizinischen Eignung ausgestattet wurde..
Allerdings, wenn die medizinische Einrichtungen die Verschreibung gegen Auszahlunskriterium zufällig gemacht hat, dazu obwohl die medizinische Einrichtungen nach bestem Versorgung für die Patienten mit "die medizinische Fürsorgepflicht" den Patirn behandelt hat, ist es vielmehr anerkannt, ein Verstoß gegen Fürsorgepflicht nicht zu
beobachten der Auszahlunskriteriung.
Obwohl die Verschreibung gegen Auszahlunskriterium kein Rechtswidrigkeit tritt, denn dies gehoert zu der medizinischen Behandlung, trotzdem ist die Vertretenmuessen dasein kann.
Wenn die Zahlung der Erstattung für die Kosten der nicht-gezielte Maßnahmen gerechtfertigt sind, wird dies zu einer schlechten Pflegeversicherung belasten. Auch, dies führt die ernste finanzielle Probleme, die nur an die Teilnehmer des National Health Insurance übergeben werden können.
Die Ausgabe von ambulanten Verschreibung kann fuer den Patienten nicht zu Deliktshaftung fuerehn, jedoch fuehrt zu seine illegalen Aktivitäten gegen der National Health Insurance Corporation.

목차 (Table of Contents)

• Ⅰ. 들어가는 말
• Ⅱ. 사건의 개요
• Ⅲ. 대상판결의 분석과 평가
• Ⅳ. 맺음말

참고문헌 (Reference)

• 1 이덕환, "채권각론" 율곡미디어 2010
• 2 건강보험심사평가원, "소송판례분석집(2000～2013)"
• 3 정상현, "불법원인 급부자의 불법행위 손해배상청구권 인정여부 재검토" 한국민사법학회 69 : 543-589, 2014
• 4 양형우, "민법의 세계 제8판" 진원사
• 5 양창수, "민법 II 권리의 변동과 구제" 박영사 2011
• 6 이동필, "건강보험 판례의 최근 경향" 대한의사협회 56 (56): 676-685, 2013