성인 단장증후군 환자 2명의 증례를 통한 수술 후 영양관리와 그에 따른 임상적 특징

국문 초록 (Abstract)

서론: 장관 절제술로 인해 단장증후군이 발생한 환자들은 영양소 흡수장애로 인한 영양불량, 수분 및 전해질 불균형, 대사 이상 등 여러 문제가 발생할 수 있어 수술 이후 영양 관리가 매우 중요하다. 본 연구에서는 단장증후군 환자 2명의 증례를 통해 수술에 따른 환자의 영영양태 지표 및 임상적 특징과 영양관리의 필요성을 살펴보고자 한다. 대상: 첫번째 환자는 39세의 남자로 섬유종증으로 인한 복부종괴로 1차 수술로 공장∼결장 절제술 후 Treitz ligament 하방 90 cm 부위에 공장조루술을 시행하였으며, 3개월 후 2차 수술로 공장조루술 복원 및 공장-횡행결장 연결술을 시행한 환자로 지속적이고 집중적인 영양관리를 시행한 환자였다. 두번째 환자는 72세의 남자로, 상행 결장암으로 인해 우측결장절제술을 받은 후 상 장간막 동맥 폐쇄증이 발생하여 광범위한 소장 절제술 후 공장 20 cm에 공장조루술을 시행한 환자로 영양관리 중 다른 병원으로 자주 이송되어 영양관리를 제대로 시행하지 못한 사례였다. 결과: 2명 모두 단장증후군 발생 전에는 영양상태가 양호하였다. 첫번째 환자는 1차 수술인 공장조루술을 받은 후 2일째부터 TPN이 시작되었으며, 6일째 영양지원팀에 협진 의뢰 되었다. 17째부터는 EN과 TPN을 병행하기 시작하였다. 수술 직전의 심장정지로 인한 저산소증 뇌손상으로 수술 후 혼수성 의식상태가 생겨 EN으로 시작하였다. EN 공급량이 요구량의 60%까지 늘고 의식상태가 안정되면서 38일째부터 본원의 단장증후군 영양관리 프로그램에 따라 Rice-based diet의 단계별 경구 섭취로 전환하였다. 2차 수술 전까지 요구량의 100∼120% 충족하도록 TPN과 경구 섭취를 병행하였다. 2차 수술인 공장조루술 복원 및 공장-횡행결장 연결술을 시행한 후에는 6일째부터 다시 Rice-based diet로 단계적인 경구 섭취 이행과 TPN을 병행하였다. 경구 섭취량이 요구량의 50% 이상 증가되고 설사가 하루 10회 이상에서 4∼5회로 줄면서 TPN은 cyclic TPN으로 변경하여 공급량을 점차 줄여나갔으며, 단장증후군 발생 후 5개월 만에 TPN을 끊고 경구 섭취로의 전환이 완전히 이루어져 퇴원하였다. 체중 변화는, 단장증후군 발생 전 표준체중비율은 95%였으나 발생 후 6개월 시점까지 22%의 체중 감소(14 kg)가 있어 표준체중비율이 80%로 저체중 이었으나 그 이후에는 더 이상의 체중 변화 없이 유지하고 있다. 혈청 알부민 수치는 초기 3.9 mg/dl였으며, 수술 후 2.7 mg/dl로 줄었다가 점차 증가하여 6개월 시점에는 3.9 mg/dl 회복하였다. 두번째 환자는 공장 20 cm 부위에 공장조루술을 시행한 후 다음날 영양지원 협진 의뢰가 되었고 2일째부터 TPN을 시작하였다. 19일째부터 Rice-based diet의 경구 섭취와 TPN 병행을 진행하였다. 수술 후 1개월 시점에 전해질 불균형 등의 문제는 보이지 않았으나 공장 조루술로 배출량이 하루 3,600 cc로 많아 집중적인 영양관리가 지속적으로 필요함에도 불구하고 환자 사정 상 타병원으로 전원하였다. 퇴원 시 체중 변화는 단장증후군 발생 후 11% (7.6 kg)의 체중 감소가 있어 표중체중이 수술 전 107%에서 94%로 감소하였다. 혈청알부민은 초기 3.6 mg/dl로 시작하여 수술 후 2.2 mg/dl까지 저하되었으며, 퇴원 시점에는 3.4 mg/dl로 회복하였다. 그러나 다른 병원으로 전원 후 TPN 영양지원이 잘 이루어 지지 않았고, 경구 섭취량 조절을 잘 하지 못하면서(고삼투 음식 과다 섭취 등) 고암모니아혈증 및 지속적인 체중 감소로 인한 전신쇠약감이 심해져서 퇴원 후 1달 만에 재입원하였다. 이 후 수분 및 전해질 보충 등의 치료를 받으면서 상태 호전은 되었으나 공장조루술로의 배출량은 하루 6,000 cc 이상으로 매우 과다한 문제가 지속되었으며 이로 인한 급성신부전, 섬망 등의 문제로 총 2차례에 걸쳐 재입원하여 치료 받았다. 체중은 지속적으로 저하되어 단장증후군 발생 6개월 시점까지 28%(18.5 kg)의 체중 감소가 있어 표준체중비율이 76%까지 저하되었다. 혈청알부민은 회복되지 않고 3.0∼3.2 mg/dl 정도의 상태를 보이고 있었다. 이 환자는 장관의 길이가 매우 짧아 지속적이고 집중적인 영양관리가 필요했지만, 잦은 전원과 고령의 환자분으로 섭취량 조절 등에 대한 영양교육에 대한 인지도가 낮아 관리가 어려웠다. 이 후 타병원에서 영양지원(TPN)과 수분 및 전해질 보충을 지속하고 있다. 결론: 첫번째 환자는 대장이 있고, 장관의 길이가 긴 임상적인 특징뿐만이 아니라 집중적인 영양관리로 장관의 적응이 잘 유도되었으나 두번째 환자는 대장을 사용하지 않으면서 장관의 길이가 매우 짧아 임상 상태가 심각했으며, 철저한 영양관리가 필요함에도 불구하고 제대로 이행되지 못한 것 등으로 대사 이상이 생기고 영양불량 상태가 지속되었을 것으로 생각된다. 단장증후군 발생 후 초기 3∼6개월은 영양불량이 심화되기 때문에 빠른 시일 내에 정맥영양 시작과 함께 경구 섭취가 진행되면서 적극적인 환자 교육 및 식이 관리를 통해 장관의 적응을 유도하기 위한 단계별 섭취량 및 전해질, 수분 관리가 필요하다. 특히, 대장을 이용하지 않으면서 공장조루술을 이용하며 남은 장관의 길이가 짧아 배출량이 많을 경우에는 탈수로 인한 대사 이상 유발의 가능성이 매우 크므로 영양적 측면에서는 식사 및 섭취량을 조절하고 삼투압이 높은 음식은 줄이며 적절한 경구수화용 수분 섭취 등의 적극적인 관리가 필요함을 알 수 있었다.