요양기관 현지조사제도에 관한 법적 고찰 = A Legal Study on the administrative investigation of medical institution

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Administrative investigation of medical institution was set that MOHW(Minister of Health and Welfare) could order to report or submit the documents on the reimbursements of medical care and drug dispensing, or the officers in charge could ask to the relevant persons or inspect the related documents, upon Section 2 of Article 84 in National Healthcare Insurance Law.
If the medical institution claims the reimbursement with cheating or other inappropriate manner, the administrative measure would be executed based on Article 85, Article 85-2 of National Healthcare Law and Article 61 of Enforcement Ordinance.
However, the concept of fraud is confused upon interpretation since the definition in Healthcare Insurance Law is unclear, and it affects closely to the administrative measures such as surcharge levy by the period of inspection, therefore, the disputes continue in the forms of formal objection, administrative ruling and administrative litigation.
Considering the purpose of investigation of medical institution is to contribute to maintain the sustainable healthcare security system to protect the members of healthcare insurance and sound healthcare providers, and to prevent unnecessary monetary leakage by developing sound environment of reimbursement claims and encouraging appropriate medical cares, legality, transparency, and rationality should be considered.
This study aims to look over the significance of current investigation of medical institution, and its type, procedure of conducting investigation, and legal rationales, and to discuss on the significance of general administrative investigation, and its legal limitations, saving rights, and the cases of administrative litigation.
Administrative investigation is essential to set up desirable policy and to make administrative decisions. however, it has the potential to disturb the right and freedom of the people. Unlike judicial investigation, administrative investigation has inadequate control system such as legal procedure, at the same time, it has been conducted with the functions of criminal investigation and restrictions beside the original purposes in the practice.

국문 초록 (Abstract)

정부의 각종 정책결정이나 행정작용이 합리적이고 적정하게 행사되기 위해서는 그와 관련된 정확한 정보의 수집이 전제되지 않으면 안 된다. 정보를 수집하는 활동인 행정조사는 이와 같이 정책결정이나 행정작용에 있어서 불가결할 뿐만 아니라, 행정의 영역이 확대됨에 따라 행정조사의 수요가 더욱 증대되고 있으며 그 방법이나 범위 또한 크게 확대되고 있다.
의료분야에서 이루어지고 있는 요양기관에 대한 현지조사는 국민건강보험법 제84조를 근거로 실시되는 것으로 요양기관이 행한 세부 진료내역을 근거로 심사평가원으로부터 심사ㆍ청구하여 지급받은 요양급여비용 및 본인부담금 등에 대해 요양기관이 행한 사실관계 및 적법여부를 현지인 요양기관에 출장하여 확인ㆍ조사하는 것이다.
최근 요양기관들의 부정한 청구와 보험사기 증가가 사회적 문제로 대두되면서 보건복지부는 요양기관 현지조사를 강화한다는 계획을 발표하였다. 그러나 이와 관련된 법률 분쟁도 잇따르고 있다. 행정조사의 경우 2007년 제정된 행정조사기본법에 의하여 조사대상의 선정부터 조사의 실시에 이르기까지 전 과정이 규율되고 있고, 요양기관 현지조사에 있어서도 동법이 적용되고 있다. 그러나 요양기관 현지조사와 관련된 분쟁의 쟁점들이 조사대상, 조사의 과정, 조사결과에 따른 처분 등 현지조사제도의 전 과정에서 나타나고 있어 요양기관 현지조사제도의 전반적인 내용과 그 적법성 등을 검토할 필요성이 있다. 이에 본 연구는 요양기관 현지조사 관련 법령 및 기준이 행정조사기본법 등에 의하여 적정하게 규율하고 있는지를 살펴보고, 행정조사에 관한 법적 내용 등에 비추어 요양기관 현지조사제도의 문제점을 검토하여 그 개선안을 모색하고자 하였다.
연구결과에 의하면 요양기관에 대한 현지조사의 경우 그 근거, 조사의 절차상의 문제, 조사에 대한 통제장치가 매우 미비하였다. 먼저 요양기관 현지조사는 국민건강보험법에 그 근거규정만을 두고 있고, 절차에 관한 구체적 사항은 ‘요양기관 현지조사지침’으로 운영하고 있다. 동 지침은 그 효력이 내부관계자에게만 미치므로 대외적이 구속력이 없어 문제가 된다.
또한 요양기관 현지조사의 경우 법률 또는 규제준수 여부를 확인하기 위한 조사의 강도나 조사결과에 대한 처분 강도가 타 분야 조사에 비해 매우 높은 수준임에도 불구하고, 국민건강보험법상 조사공무원의 증표제시만 규정하고 있을 뿐 사전통지나 피조사자의 사전 동의 등 적법절차에 관하여 규정하고 있지 않다. 물론 ‘요양기관 현지조사 지침’에 사전통지 등의 절차에 관하여 규정하고 있으나, 실제 조사내용이 사전에 고지된 내용을 벗어나는 경우가 많다는 점에서 한계가 있다. 한편 동 지침은 행정조사의 기본원칙 내지 행정조사의 취지 및 활용방법 등에 대한 내용이 거의 규정되어 있지 않고, 세부적인 조사방법, 조사공무원의 내부적 업무처리절차 등에 치중하고 있다. 이로 인해 적법절차의 핵심이라고 할 수 있는 조사대상 의료기관의 선정기준, 조사착수 요건, 피조사 기관에 대한 사전통지와 피조사자의 동의, 부당한 조사에 대한 구제장치에 대한 규정도 미흡한 상황이다. 그 밖에 현지조사의 대상선정에 있어서는 그 기준이 객관적이고 필요최소한 범위 내에서 이루어지는지에 대한 문제점이 있다. 즉 대상선정 기준인 부정청구의 개념설정에 있어 기본이 되 ...

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