간세포암종에서 간절제술 후 이환율과 사망률에 영향을 미치는 위험 인자 = Risk Factors of Morbidity and Mortality Following Surgical Resection for Hepatocellular Carcinoma

국문 초록 (Abstract)

목적: 간세포암종은 우리나라에서 간절제의 가장 흔한 적응증이다. 그러나 간경변을 동반한 경우가 많아 수술 후 이환율과 사망률이 높아 수술 전후 처치에 주의를 요한다. 최근에는 외과적 술기의 발전과 수술 전 및 수술 후 처치의 향상으로 이환율과 사망률이 감소하고 있으나 다른 수술에 비해 여전히 높다. 이에 본 연구에서는 간세포암종의 수술 중 위험 인자를 알아보고 수술 후 이환율과 사망률을 줄일 수 있는 방법을 찾아보고자 하였다. 대상과 방법: 1994년 11월부터 2001년 12월까지 간세포암종으로 진단받고, 간절제술을 시행받은 환자 510명을 대상으로 하였다. 대상 환자의 평균 연령은 51.6세였고, 남녀 비는 4.01 : 1이었다. 수술 전 HBsAg (+)는 76.0%, 수술 전, anti-HCV (+)는 8.2%였으며 종양의 크기는 평균 5.19 ㎝이었다. 환자 중 26.2%에서 수술 전 경도자 동맥색전술의 병력이 있었으며 8.7%에서 수술 전 경피적 간문맥색전술을 시행받았다. 시행받은 수술은 종양절제술 55예, 분절절제술 127예, 구역절제술 77예, 반간절제술 214예, 동반 혹은 확대 반간절제술 37예였다. 위험 인자로 나이, 성별과 각종 임상 지표(간기능 수치, 프로트롬빈시간, 혈청 알부민, 혈당, 알파태아단백, ICG 검사, 수술 전 경도자 동맥색전술, 경피적 간문맥색전술 시행 여부) 등의 수술 전 인자, 수술의 종류, 수술 시간, 수혈량 등의 수술 인자, 그리고 종양의 크기, 종양의 수, 간경변 여부 등의 병리조직학적 인자 등을 분석하였다. 분석자료는 대상 환자들의 의무기록을 통해 후향적 방법으로 조사하였다. 수술 사망은 수술 후 30일 이내에 사망한 경우로 정의하였고, 입원 사망은 수술 후 합병증으로 퇴원하지 못하고 사망한 경우로 정의하였다. 단변량 분석은 student t test와 x² test를 이용하였으며, 다변량 분석은 logistic regression을 이용하였다. 결과: 수술 후 합병증은 총 56예(10.5%)에서 나타났으며, 조절되지 않는 복수 19예, 호흡기 합병증 10예, 상처 합병증 8예, 간기능 이상으로 인한 고빌리루빈혈증 6예, 출혈 5예, 고질소혈증 4예 등이었다. 수술 사망은 5예(0.98%), 입원 사망은 수술 사망을 포함하여 6예(1.1%)였다. 이중 간부전과 연관된 사망이 5예였고, 간부전과 동반된 흡인성 폐렴으로 사망한 예가 1예 있었다. 이환율에 영향을 미치는 인자를 다변량 분석을 통해 알아본 결과, 수술 중 수혈량(P=0.002), 프로트롬빈시간(P=0.038), 혈당 수치(P=0.002)가 통계학적으로 의미가 있었고, 다변량 분석 상 수술 후 사망률과 관련된 인자로는 나이(P=0.028), 혈당 수치(P=0.011), 수술 전 경도자 동맥색전술 시행 여부(P=0.046) 등이 의미 있는 것으로 나타났다. 결론: 위의 위험 인자 분석을 통해 간세포암종에서 간절제시에 수술 후 이환율을 중이기 위해 가능한한 수술 중 출혈을 최소화하면서 불필요한 수혈을 피하고, 당뇨 환자에서는 수술 후 이환율과 사망률이 상대적으로 높고, 고령 환자에서는 사망률이 상대적으로 높으므로 수술 전후 처치에 세심한 주의가 필요함을 알 수 있었다. 수술전 경도자 동맥색전술 시행 여부가 수술 후 사망률과 유의한 상관성이 있었고 이에 대한 지속적인 연구가 필요하리라 생각된다.

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Background/Aims: Recently, mortality following surgical resection for hepatocelluar carcinoma has been reduced significantly. Morbidity, however, is still significant. This study evaluated the risk factors leading to morbidity and mortality. Methods: 510 patients who had a hepatic resection form Nov. 1994 to Dec. 2001 were included. The patient demographics showed a mean age of 51.6 years with a male to female ratio of 4:1. The HBsAg was positive in 76.0% and the anti-HCV was positive in 8.2%. The mean tumor size was 5.2 cm, 26.2% of patients had preoperative transcatheter arterial embolization (TAE), and 8.7% had preoperative percutaneous transhepatic portal embolization (PTPE). Limited resection was performed in 259 cases (50.7%), and major resection was conducted in 251 cases (49.1%). Risk factors included age, sex, laboratory findings (liver function test, prothrombin time, albumin, glucose, α-fetoprotein, ICG test), preoperative TAE, PTPE, operation type, operation time, intraoperative transfusion, tumor size, and cirrhosis. Results: The morbidity was 10.5% (54 cases). Operative death occurred in 5 cases (1.0%). Hospital death, including operative death, occurred in 6 cases (1.2%). Five cases were associated with hepatic failure and 1 case was associated with aspiration pneumonia accompanying hepatic failure. Transfusion (P=0.002), glucose (P=0.002), and prothrombin time (P=0.038) were significantly related to morbidity. Age (P=0.028), glucose (P=0.011), and TAE (P=0.046) were significantly related to mortality. Conclusions: Intraoperative transfusion, which is mainly related to intraoperative bleeding, should be reduced if possible to decrease morbidity. Diabetes mellitus patients and the elderly need careful perioperative management.(Korean J Hepatol 2004;10:51-61)

참고문헌 (Reference)

• 1 "한국인 암등록 조사자료 분석고보서" 대한민국 보건복지부 1996
• 2 "이광수. 간절제술의 임상적 고찰. 대한외과학회지 1990" 325-332,
• 3 "원발성 간세포암종에 대한 절제술" 48 : 374-383, 1995
• 4 "송인성. 만성간염 및 간경변증 환자의 자연경과와 생존율에 관한 연구. 대한내과학회지 1994" 168-178,
• 5 "송인성. 간세포암종의 자연경과와 여러 치료방법에 따른 생존율에 관한 연구. 대한내과학회지 1993" 141-153,
• 6 "김수태. 간절제의 임상경험. 대한외과학회지 1986" 284-296,
• 7 "근치적 간절제술후 간세포암종의 예후 인자" 1 : 41-55, 1997
• 8 "간세포암종에서 수술 전 경도자 동맥 색전술의 임상적 의미" 59 : 585-590, 2000
• 9 "incidence estimation of primary liver cancer among Koreans. J Korea Cancer Association 1989" 241-,
• 10 "et al. Hepatic resection for hepatocellular carcinoma. World J Surg 1992" 97-105,
• 11 "et al. Effect of diabetes mellitus on hepatic resection. Arch Surg 1993" 445-448,
• 12 "Wright R. Hepatic regeneration and metabolism after partial hepatectomy in diabetic rats effects of insulin therapy. Eur J Clin Invest 1986" 384-390,
• 13 "Way LW. Factors affecting the morbidity of elective liver resection. Am J Surg 1987" 189-196.
• 14 "Treatment of hepatocellular carcinoma associated with cirrhosis in the era of liver transplantation" 129 : 643-653, 1998
• 15 "Sundqvist K. Primary carcinoma of the liver improvement in sight" 54-60,
• 16 "Starzl TE. Personal experience with 411 hepatic resections. Ann Surg 1988" 421-434,
• 17 "Starzl TE. Experience with 150 liver resections. Ann Surg 1983" 247-253,
• 18 "Shoemaker WC. Optimal hematocrit value in critically ill postoperative patients. Surg Gynecol Obstet 1978" 363-368,
• 19 "Shimazu M. Hepatic resection in 125 patients. Arch Surg 1984" 1025-1032,
• 20 "Secondary prevention of hepatocellular carcinoma" 10 : 683-690, 1995
• 21 "Schneider PD. Hepatic resection of colorectal metastases. Influence of clinical factors and adjuvant intrapentoneal 5-fluorouracil via Tenckhoff catheter on survival. Ann Surg 1985" 210-218,
• 22 "Role of preoperative transcatheter arterial chemoembolization for resectable hepatocellular carcinoma" 20 : 326-331, 1996
• 23 "Risk factors linked to postoperative morbidity in patients with hepatocellular carcinoma" 85 : 195-198, 1998
• 24 "Repeat hepatectomy for recurrent hepatocellular carcinoma" 83 : 127-131, 1996
• 25 "Outcome of major hepatectomy with pancreatoduodenectomy for advanced biliary malignancies" 20 : 77-80, 1996
• 26 "McClelland RN. Reduction in the morbidity and mortality of major hepatic resection. Experience with 52 patients Am J Surg 1982" 740-743,
• 27 "Levy J Transfusion-induced immunologic abnormalities not related to AIDS virus. N Engl J Med 1985 Nov 7" 1227-,
• 28 "Kakazu T. Radical operation after portal embolization for tumor of hilar bile duct. J Am Coll Surg 1994" 480-486,
• 29 "Jones RS. Hepatic resection for metastatic cancer. Ann Surg 1984" 182-186.
• 30 "Joishy SK. Hepatic resection. Pillars of success built on the foundation of 15 years of experience. Am J Surg 1981" 360-365,
• 31 "Intraperitoneal septic complications after hepatectomy. Ann Surg 1986" Kanematsu T 148-152,
• 32 "Hasegawa H. Restrictive versus liberal blood transfusion policy for hepatectomies in cirrhotic patients. World J Surg 1989" 644-648,